Осиплость по утрам, ком в горле, покашливание — такие жалобы мы привыкли связывать с респираторной инфекцией, перенапряжением связок или даже аллергией. Но нередко причина лежит этажом ниже: в пищеводе и желудке.
Что такое ларингофарингеальный рефлюкс
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс содержимого желудка через пищевод в глотку и гортань1. Название происходит от греческих слов «ларинго-» — гортань, «фаринго-» — глотка, «рефлюкс» — обратное движение. Другое название патологии — хронический рефлюксный ларингит.
Это одно из внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)1. Согласно анализу 102 научных исследований, распространенность этого нарушения составляет 13,98%2.
На фоне классической ГЭРБ кислота из желудка забрасывается в пищевод, раздражает его стенки и вызывает изжогу2. В основе ларингофарингеальногорефлюкса лежит тот же механизм, но мишени другие — гортань и глотка. При этом у пациентов с жалобами со стороны лор-оганов изжоги может не быть вовсе1. Поэтому ЛФР иногда называют «тихим» рефлюксом — это внепищеводная маска той же болезни.
Специалисты предполагают, что гортань значительно более чувствительна к воздействию желудочного содержимого, чем пищевод. Поэтому кратковременные эпизоды рефлюкса могут не вызывать симптомов со стороны пищевода, но уже способны раздражать слизистую гортани. Кроме того, при ларингофарингеальном рефлюксе повреждение может быть связано не только с кислотой, но и с пепсином, а также другими компонентами желудочного содержимого.
Причины и механизмы развития ЛФР
Механизм развития ларингофарингеальногорефлюкса связан с работой двух структур желудочно-кишечного тракта: нижнего сфинктерапищевода, который отделяет его от желудка, и верхнего сфинктерапищевода, который граничит с глоткой. В норме они пропускают порцию пищи вниз и смыкаются.
Если тонус сфинктеров снижен, а давление в брюшной полости растет, часть содержимого желудка прорывается вверх по пищеводу к глотке и гортани. В результате соляная кислота и ферменты желудка контактируют со слизистой этих органов, травмируют ткани. Чем чаще повторяется заброс, тем более хронический характер приобретает воспаление и ярче симптомы заболевания.
Вероятность развития и тяжесть ларингофарингеального рефлюкса во многом зависят от факторов риска. Они почти такие же, как и у ГЭРБ1-3:
избыточная масса тела;
употребление больших порций еды, поздний ужин, привычка ложиться после приема пищи;
курение и алкоголь, которые снижают тонус нижнего сфинктера пищевода;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
беременность;
прием некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств).
Стресс не вызывает заболевание напрямую, но может влиять на моторику пищевода и чувствительность рецепторов, поэтому эпизоды заброса содержимого желудка могут переноситься тяжелее1.
Симптомы рефлюксного ларингита
Клиническая картина ларингофарингеальногорефлюкса отличается от проявлений болезни органов пищеварения: изжога и кислая отрыжка встречаются менее чем у половины пациентов, а на первый план выходят жалобы со стороны горла и голоса1. Из-за этого симптомы ларингофарингеальногорефлюкса нередко годами лечат как хронический фарингит.
Среди возможных проявлений ЛФР1:
охриплость голоса;
ощущение кома или инородного тела в горле;
избыток слизи, стекание ее по задней стенке глотки;
кашель без признаков инфекции, который усиливается после еды или в положении лежа;
першение в горле;
болезненные ощущения при глотании.
Характерная особенность ларингофарингеального рефлюкса — суточный ритм. Симптомы сильнее выражены утром, так как ночью человек лежит, глотание и слюноотделение почти прекращаются, а вероятность заброса растет1,3. Проявления особенно выражены у тех, кто привык плотно ужинать или есть на ночь. К середине дня состояние улучшается, это связано с длительной вертикализацией: человек в основном стоит или сидит1,3.
Еще одна особенность заболевания — выраженное беспокойство больного. В частности, возможно развитие канцерофобии, то есть боязни онкологического заболевания1.
Важно отметить, что похожие на ЛФР симптомы возникают и при других лор-заболеваниях. Среди них: аллергический ринит, функциональные нарушения гортани, инфекционный ларингит и даже простое перенапряжение голоса4. Поэтому оценка симптомов — это лишь первый шаг диагностики. Для точного определения болезни могут потребоваться дополнительные исследования.
Диагностика ларингофарингеального рефлюкса
Необходимо оценить состояние слизистой оболочки гортани и пищевода, сопоставить находки с жалобами, исключить другие патологии. Диагностику проводят в несколько этапов.
Очный прием
Обычно обследование начинается в кабинете лор-врача. Специалист спросит, когда появились симптомы, в какое время суток они особенно выражены, есть ли взаимосвязь с приемами пищи или лекарств, другими факторами риска.
В рамках приема врач также проведет осмотр глотки (фарингоскопию) и гортани (ларингоскопию) с помощью шпателя, зеркальца и других лор-инструментов1-4. Процедура безболезненная: специалист лишь оценит состояние слизистой, ее цвет, наличие отечности. Это позволит обнаружить воспалительные изменения в глотке и гортани, предположить возможные причины, связь с рефлюксом. Однако поставить точный диагноз на основании только лишь осмотра не получится: похожие изменения слизистой возможны при совершенно разных патологиях. Если отоларинголог подозревает именно рефлюксную природу заболевания, он подключает к диагностике и лечению гастроэнтеролога, а тот, в свою очередь, назначает обследования желудочно-кишечного тракта.
Суточная рН-импедансометрия
Пациенту через нос вводят в просвет пищевода зонд с датчиками и сутки регистрируют каждый эпизод заброса. Исследование показывает, доходит ли часть содержимого желудка до гортани, позволяет связать эпизод с жалобами. Этот метод помогает уловить даже слабые изменения pH, когда нет более ярких проявлений ГЭРБ. Ларингофарингеальный рефлюкс — это как раз такой случай1.
Импедансометрию могут назначить как на фоне приема рекомендованных врачом лекарств, так и после временной их отмены. Это позволяет более детально изучить изменения кислотности в пищеводе.
Гастроскопия (ЭГДС)
В рамках исследования зонд с маленькой камерой заводят через нос или рот, чтобы внешне оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Некоторые эндоскопы позволяют выполнить тест на хеликобактерную инфекцию, если врач подозревает гастрит, а также провести биопсию — взять небольшой кусочек тканей для дальнейшего исследования в лаборатории.
Гастроскопия более информативна в тех случаях, когда проявления рефлюксной болезни явные1,2. Она не подтверждает ЛФР, зато помогает оценить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить эзофагит, грыжу, а также другие болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта2.
Манометрия пищевода высокого разрешения
Метод позволяет измерить давление в пищеводе, оценить работу его сфинктеров, определить сократительную активность органа в реальном времени. Манометрия помогает выявить несостоятельность верхнего или нижнего пищеводных сфинктеров, то есть функциональные условия для развития рефлюксной болезни. В рамках ЛФР такую диагностику назначают, когда стоит вопрос о хирургическом лечении1.
Обязательная часть обследования — дифференциальная диагностика, то есть исключение других причин. Под маской ларингофарингеальногорефлюкса могут скрываться1,2,4:
хронический инфекционный ларингит;
узелки (доброкачественные образования) голосовых складок;
парез гортани;
опухоль и другие патологии.
Терапия ларингофарингеального рефлюкса
Схему лечения подбирает врач после обследования и подтверждения диагноза. Она включает два основных направления: прием лекарств и модификацию образа жизни.
Медикаментозное лечение
Основу терапии составляют ингибиторы протонной помпы (ИПП)1-3. Они снижают выработку кислоты в желудке. Лечение ларингофарингеальногорефлюкса может потребовать более длительного курса: слизистой оболочке гортани нужно больше времени на восстановление, чем слизистой пищевода. Принимают ИПП за 30–60 минут до еды, строго соблюдая дозировки. Прерывать курс раньше нельзя, даже если неприятные симптомы исчезли: высок риск возвращения заболевания1,3. При этом пить ИПП дольше положенного тоже не рекомендуется: на фоне длительного снижения кислотности желудка нарушается усвоение важных веществ, например витамина B125.
Дополнительно специалист может назначить альгинаты: они образуют гелевый барьер и препятствуют забросу кислоты. Другую группу препаратов — прокинетики — рекомендуют при функциональных нарушениях моторики желудка1-3.
Хирургическое лечение обсуждают только при тяжелой форме заболевания, устойчивой к терапии, или выраженных осложнениях1,2.
Коррекция образа жизни и питания
Этот этап лечения ЛФР не менее важен, чем таблетки. А в некоторых случаях его более чем достаточно для полного исчезновения симптомов. В рамках коррекции образа жизни рекомендовано1-3:
ужинать не позднее чем за 3 часа до сна, не ложиться сразу после приема пищи;
приподнять изголовье кровати (должен быть наклон корпуса, а не головы);
нормализовать вес;
отказаться от тугих поясов, корсетов;
есть чаще, маленькими порциями, тщательно пережевывать пищу;
отказаться от курения, алкоголя, газированных напитков.
Важно уделить внимание рациону. Чаще всего симптомы усиливают жирная и жареная еда, шоколад, кофе, мята, томаты, цитрусовые, острые специи — эти продукты следует исключить, а после выздоровления — ограничить2,5.
Врач-терапевт, пульмонолог Мария Конюхова советует 2–4 недели вести дневник приемов пищи и жалоб. Метод поможет определить, какие продукты сильнее остальных влияют на самочувствие и как изменить рацион, чтобы улучшить качество жизни.
Осложнения ларингофарингеального рефлюкса
Осложнения ларингофарингеальногорефлюкса развиваются при длительном течении заболевания без лечения. Хронический воспалительный процесс приводит к узелкам голосовых связок, язвам задних отделов гортани, стойкому нарушению голоса — дисфонии3. Реже возникают стеноз (сужение) подскладочного пространства, отиты. Со стороны пищевода возможны эзофагит и рубцовые сужения при тяжелой форме болезни1,3.
Многолетнее раздражение слизистой оболочки рассматривают как возможный фактор риска рака гортани, но его роль по сравнению с курением и алкоголем меньше, а прямых доказательств причинной связи недостаточно3. Паниковать не нужно, но наблюдение при длительном течении заболевания действительно необходимо.
Что делать, если на фоне ЛФР развилась инфекция
Кислота, пепсин, а также другие ферменты желудочного сока раздражают слизистую оболочку гортаноглотки, нарушают ее барьерную функцию и изменяют работу местных защитных механизмов. Это поддерживает хроническое воспаление и может замедлять восстановление поврежденной слизистой6.
Поэтому при любых признаках инфекции гортаноглотки (например, при остром фарингите) необходимо скорее показаться терапевту или отоларингологу. Врач определит, какую природу имеет заболевание, нужны ли антибиотики. Специалист также назначит терапию для облегчения симптомов.
При высокой температуре показан прием жаропонижающих из группы нестероидных противовоспалительных средств4,7,8. Однако при рефлюксной болезни они могут усилить изжогу, поэтому разовая и суточная дозировка подбираются особенно тщательно, часто — совместно с гастроэнтерологом. Скорее справиться с интоксикацией помогают постельный режим, обильное теплое питье7,8.
Для облегчения боли в горле на фоне фарингита или тонзиллита специалист может назначить местные антисептики или комбинированные средства, которые содержат обезболивающий и противомикробный компоненты7. К последним относятся таблетки для рассасывания Гексорал® Табс Экспресс9. Средство борется с 4 основными причинами боли в горле: вирусами, бактериями, грибами и биопленками9,10. Гексорал® Табс Экспресс готов к действию против боли в горле через 15–30 секунд11. Благодаря удобной форме его можно всегда держать под рукой. Гексорал® Табс Экспресс разрешен к применению взрослым и детям старше 4 лет9.
Прогноз при ларингофарингеальном рефлюксе
При своевременной диагностике, корректном лечении, а также изменении привычек прогноз благоприятный2,3. Однако в течение жизни ЛФР может возвращаться, поэтому заболевание требует длительного наблюдения, а в некоторых случаях — пожизненного контроля.
Профилактика ларингофарингеального рефлюкса: советы врача
Профилактика ЛФР также во многом требует модификации образа жизни. К основным мерам относятся2:
нормализация веса;
ранний ужин;
небольшие порции пищи;
отказ от курения;
умеренность в алкоголе, газировках;
ограничение кислых, острых блюд, специй, маринадов, шоколада, кофе;
соблюдение водного баланса.
Тем, кто много говорит или поет, рекомендована гигиена голоса. Необходим регулярный голосовой покой, достаточное потребление жидкости, занятия с фониатром. Женщинам, планирующим беременность, следует уделить больше внимания здоровью желудочно-кишечного тракта.
Когда нужно немедленно обратиться к врачу
Некоторые симптомы могут говорить о серьезных проблемах, жизнеугрожающих состояниях, при которых нужно срочно показаться специалисту. Среди них:
охриплость или потеря голоса на протяжении 1–2 недель без улучшений;
кровь в мокроте;
острая боль в горле, при которой невозможно глотать даже слюну;
нарушение дыхания.
Подведем итог. Не стоит полагать, что без изжоги нет и болезни желудка. При типичных симптомах ларингофарингеального рефлюкса изжоги может не быть. При этом как ГЭРБ, так и частный его случай — рефлюксный ларингит — могут стать причиной серьезных осложнений. Поэтому любые проявления рефлюксной болезни — будь то першение в горле или изжога — требуют медицинского сопровождения.
Опубликовано: 25.09.2026
Время чтения: 14 мин.
Медицинский эксперт
