Язвенно-пленчатая ангина

Симптомы классической ангины знакомы многим. Это высокая температура, боль при глотании, воспаление и налет на миндалинах с обеих сторон^1,2. Именно такую картину ожидают увидеть пациент и лечащий врач.

Однако некоторые виды ангин выглядят совершенно иначе, чем могут сильно озадачить или даже напугать больного. В статье расскажем как раз об одной из нетипичных форм тонзиллита — язвенно-пленчатой ангине.

Общие сведения о заболевании

Язвенно-пленчатая ангина — это специфическое острое воспалительное заболевание небных миндалин¹. Другие названия патологии: язвенно-некротическая ангина, ангина Симановского — Плаута — Венсана.

Первые упоминания о заболевании встречаются еще в трудах Ксенофонта в IV веке до н. э. Но в честь подробного описания возбудителя название патологии принадлежит французскому врачу Ж. И. Венсану и немецкому бактериологу Х. К. Плауту (1896). В отечественной литературе также принято упоминать Н. П. Симановского, внесшего вклад в изучение этой патологии.

Особенность ангины Симановского — Плаута — Венсана в ее проявлениях. Внешне воспаленные миндалины выглядят необычно или даже пугающе, при этом самочувствие пациента страдает незначительно¹. Этот контраст между массивным местным разрушением тканей и относительным благополучием организма — ключевая визитная карточка язвенно-некротической ангины.

Причины и факторы риска

В отличие от классических острых бактериальных тонзиллитов, зачастую вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, ангина Симановского относится к группе фузоспирохетозов. То есть инфекцию вызывает симбиоз (содружество) двух разных типов бактерий^1,3:

веретенообразная палочка (Fusobacterium nucleatum) — анаэробная бактерия, получившая свое название за характерную форму;
спирохета полости рта (Treponema vincentii) — тонкая извитая бактерия.

В норме оба микроорганизма присутствуют в полости рта и не наносят большого ущерба слизистой. Воспаление возникает на фоне определенных факторов риска. Среди них^1,3:

плохая гигиена полости рта, наличие кариозных зубов;
иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, лейкозы, агранулоцитоз, химиотерапия);
курение;
сильный стресс, переутомление;
недостаточное или несбалансированное питание.

Именно необходимость фонового неблагополучия объясняет редкость этой формы сегодня. Хотя доступ к стоматологической помощи и качественному питанию значительно снизил заболеваемость, риск сохраняется у лиц с ослабленным иммунитетом, пациентов с сахарным диабетом, а также людей, живущих с ВИЧ.

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина ангины Симановского — Плаута — Венсана настолько характерна, что позволяет врачу заподозрить диагноз еще до получения лабораторных анализов. Симптомы развиваются постепенно, в отличие от молниеносного начала вульгарной (классической) ангины.

Ведущие признаки заболевания:

Односторонность поражения.

Это самый яркий и практически патогномоничный, то есть однозначно указывающий на болезнь, признак. В отличие от стрептококковой ангины, которая практически всегда двусторонняя, язвенно-пленчатая ангина в большинстве случаев поражает только одну миндалину^1,3.

Характерный налет и некротический дефект тканей.

На поверхности миндалины появляется участок некроза (отмирания), который быстро покрывается серовато-желтым или грязно-зеленым рыхлым налетом. При удалении этого налета шпателем под ним обнажается кровоточащая язва с четкими, но неровными краями, которая имеет вид так называемого кратера^1,3.

Запах.

Характерен гнилостный, сладковато-зловонный запах изо рта^1,3. Этот запах обусловлен жизнедеятельностью анаэробных бактерий, выделяющих летучие сернистые соединения в процессе некроза тканей.

Несоответствие местных и общих проявлений.

При осмотре зева специалист видит обширное разрушение ткани, которое может пугать и заставлять думать о дифтерии или даже онкологии. Однако температура тела у пациента редко поднимается выше 37,5 °C или вовсе остается нормальной. Общее состояние тоже страдает незначительно: присутствует слабость, снижение аппетита, но других признаков тяжелой интоксикации, как при классическом тонзиллите, нет.

Умеренная боль.

Боль при глотании часто описывается как терпимая, хотя может отдавать в ухо или другие структуры на стороне поражения. Ближайшие лимфатические узлы (подчелюстные, шейные) увеличены, но умеренно чувствительны^1,3.

Из-за плавного начала и умеренности общих симптомов заболевание порой долго остается незамеченным. При этом воспалительный процесс может затягиваться и распространяться на небные дужки, мягкое небо, десны, надкостницу.

Диагностика ангины Симановского — Венсана

Диагноз ставится комплексно, но основное значение имеет визуальная оценка зева и бактериоскопия — микроскопия мазка. Этапы постановки диагноза:

Клинический осмотр.

Специалист оценивает односторонний язвенный дефект с рыхлым налетом на поверхности миндалины, сопоставляет его с почти нормальной температурой тела и отсутствием выраженной интоксикации¹.

Лабораторная диагностика.

Золотой стандарт — микроскопия мазка-отпечатка с поверхности язвы¹. При микроскопии в поле зрения видно большое количество веретенообразных палочек и спирохет. Это симбиотическое скопление подтверждает диагноз фузоспирохетоза.

Для оценки общего состояния больного может быть назначен общий анализ крови. Однако изменения в анализе будут менее значительными, чем при классическом стрептококковом тонзиллите¹.

Исключение других патологий.

Нетипичные проявления на миндалине могут быть признаками и других довольно грозных патологий: дифтерии, ВИЧ-инфекции, сифилиса, злокачественных изменений^1-3. Поэтому специалист обязательно проводит так называемую дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие заболевания.

Лечение язвенно-некротической ангины

Терапия данной формы всегда комплексная. Она направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов, скорейшее очищение раны, а также повышение общей сопротивляемости организма, то есть укрепление местного и общего иммунитета¹. При неосложненном течении лечение проводится амбулаторно (в рамках поликлиники) под наблюдением терапевта или лор-врача².

Местная обработка очага

Необходимо механически и химически очистить язву от некротически измененных тканей, чтобы лишить бактерии питательной среды, а также сократить их численность.

Для обработки слизистой могут быть рекомендованы антисептические средства, например, на основе гексэтидина — одного из наиболее изученных антисептиков с доказанным профилем безопасности^2,4. К таким препаратам относится Гексорал® раствор⁵. Он борется с 4 основными причинами боли в горле: бактериями, вирусами, грибами, биопленками⁶.

Средство имеет удобный формат: оно сразу готово к применению и не требует разведения водой. Гексорал® раствор подходит для взрослых, а также детей старше 3 лет.

Системная антибиотикотерапия

Без антибиотиков справиться с глубоко проникшей инфекцией трудно. Но фузобактерии и спирохеты, вызывающие ангину Симановского, высокочувствительны к пенициллинам, а также некоторым другим видам антибактериальных средств^1,2.

Схему, а также длительность антибиотикотерапии всегда подбирает лечащий лор-врач или терапевт. Важно четко следовать назначениям и пройти курс до конца, даже если самочувствие уже значительно улучшилось. Если перестать принимать антибиотики раньше срока, бактерии могут стать нечувствительными к ним. Лечить такую инфекцию дольше и сложнее.

В то же время, если на фоне приема антибиотиков не наступает улучшений в течение 48–72 часов, нужно внепланово обратиться к лечащему специалисту². Возможно, нужна замена препарата и корректировка курса.

Общая терапия и питание

При язвенно-некротической форме ангины общие симптомы интоксикации беспокоят больного редко. Но даже в этом случае ему показано обильное теплое питье. Эта мера помогает дополнительно механически очистить слизистые и избежать обезвоживания. В случае высокой температуры (выше 38 °C) показаны жаропонижающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Фоном для болезни нередко служит снижение местного иммунитета, поэтому следует скорректировать питание и образ жизни. Диета должна быть щадящей. Необходимо исключить из рациона грубую, острую, слишком горячую пищу, поскольку она может дополнительно травмировать слизистую⁷. Блюда должны быть мягкими, протертыми. При этом рацион должен содержать достаточно белка, клетчатки, витаминов (в том числе — C, D, группы B), а также других питательных веществ⁷.

На скорость выздоровления влияет соблюдение режима. Хотя на фоне некротических изменений в миндалинах больной чувствует себя хорошо, его организм все еще испытывает значительную нагрузку. Поэтому следует соблюдать постельный или полупостельный режим, а также спать не менее 8 часов в день. В помещении, где отдыхает больной, важно поддерживать оптимальную влажность (40–60%) и регулярно его проветривать.

Возможные осложнения

Несмотря на относительно легкое течение, язвенно-пленчатая ангина — это отнюдь не безобидное заболевание. Глубокие деструктивные процессы в миндалинах при отсутствии лечения приводят к необратимым последствиям. Среди них:

Распространение некроза.

Процесс отмирания тканей может перекинуться с миндалин на мягкое и твердое небо, надкостницу, десны³. Это приводит к выпадению зубов и обширным дефектам лица.

Коинфицирование, формирование абсцессов.

Дефект на слизистой миндалины может стать входными воротами для других бактерий^1-3. Проникнув в глубокие слои глотки и соседних структур, бактерии могут спровоцировать развитие абсцесса — ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Другое возможное осложнение — флегмона — возникает, если гной диффузно распространяется в соседние ткани и буквально их «пропитывает». Оба состояния относят к жизнеугрожающим и, как правило, требующим хирургического вмешательства¹.

Кровотечения и септические осложнения.

Если задеты крупные сосуды, возникает кровотечение. Кроме того, некротическое расплавление тканей может привести к попаданию инфекции в кровоток и возникновению сепсиса, то есть заражения крови^1,3. Также были описаны случаи тромбофлебита внутренней яремной вены, септической эмболии (закупорки крупного сосуда)¹.

К счастью, сегодня такие осложнения возникают редко, а при своевременном обращении за помощью этот риск снижается до минимума.

Прогноз и профилактика

Если лечение было начато на ранних стадиях, прогноз благоприятный^1,2. При адекватной антибиотикотерапии, а также местной обработке язвенный дефект эпителизируется (заживает) в течение нескольких дней, не оставляя грубых рубцов или деформаций.

Однако нужно учитывать, что стойкого иммунитета к этой форме тонзиллита не формируется. Склонность к рецидивам напрямую связана с состоянием здоровья человека. Профилактика заболевания сводится к простым, но важным правилам:

Гигиена полости рта.

Она включает чистку зубов не менее двух раз в день, использование зубной нити и, если необходимо, применение антисептических средств.

Тщательная чистка зубов — это лишь часть ухода за полостью рта. Не менее важна регулярная профгигиена у стоматолога, а также своевременное лечение кариесов, стоматитов, гингивитов и других патологий.

Отказ от курения.

Дым угнетает местный иммунитет, снижает уровень кислорода в крови и тем самым создает идеальные условия для роста бактерий¹. Следует отказаться не только от классических сигарет, но и от других способов курения: кальянов, вейпов, электронных сигарет.

Контроль за хроническими заболеваниями.

В группе высокого риска — люди с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями ротоглотки, ВИЧ-инфекцией, а также другими иммунодефицитами^1,2. У них выше риск развития тяжелых форм фузоспирохетозов.

Модификация образа жизни.

В первую очередь это полноценный сон в одно и то же время, а также сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов^1,2,7. Важно уделять внимание душевному здоровью: хронический стресс снижает защитные функции организма и повышает риск развития тонзиллита.

Подведем итог. Язвенно-пленчатая ангина может долго оставаться незамеченной, поэтому требует внимательного отношения больного к самому себе. Даже при небольшой болезненности стоит осмотреть горло и, если есть изменения на миндалинах, записаться к лор-врачу. При раннем лечении возможно полное восстановление.