Стеноз гортани

Что такое стеноз гортани? Почему он возникает? Какими симптомами проявляется? Когда нужно обращаться к врачу? В статье рассказываем о причинах болезни, способах диагностики и современных методах лечения.

Что такое стеноз гортани?

Стеноз гортани — это сужение ее просвета, препятствующее поступлению воздуха в легкие. Как правило, стеноз возникает вследствие какой-либо патологии. Но иногда может быть врожденным — в таком случае он считается самостоятельным заболеванием¹.

Гортань — орган дыхательной системы, расположенный между глоткой и трахеей, в котором находится голосовой аппарат. Она располагается на уровне 4–6-го шейных позвонков. Ее каркас образован несколькими хрящами, которые подвижно соединены между собой связками и мембранами².

Один из хрящей гортани — надгортанник, который закрывает дыхательные пути во время глотания, препятствуя попаданию пищи в легкие².

Стеноз гортани может быть¹:

• молниеносным — возникает стремительно;

• острым — развивается в срок до 1 месяца;

• хроническим — формируется постепенно в течение нескольких месяцев или лет.

В хронические стенозы врачи объединяют группу заболеваний различной природы, при которых имеется органическое сужение просвета гортани, что ведет к нарушению респираторной функции. Большинству людей с хроническим сужением требуется проведение трахеостомии — установки небольшой трубки в трахею, через которую происходит дыхание².

Трахеостома может препятствовать нормальной физической и социальной активности. В некоторых случаях стеноз приводит к инвалидизации, снижению качества жизни пациентов².

Причины стеноза гортани

Внезапный (молниеносный) стеноз может развиваться в результате травм гортани: сдавления, сильного ушиба, образования гематомы (скопления крови). Также возможен рефлекторный спазм при вдыхании едких или раздражающих веществ. Состояние требует немедленной диагностики и медицинской помощи¹.

Острый стеноз может возникать в результате отека гортани^1,3:

• воспалительного — при инфекционных заболеваниях, например острых ларингитах, гортанной ангине, дифтерии, кори;

• аллергического — отека Квинке, который проявляется в том числе отеком лица и шеи;

• невоспалительного — при некоторых хронических болезнях сердца в стадии декомпенсации, почечной недостаточности и других патологиях.

Также причинами острого стеноза могут быть^1,3:

• травмы — механические, химические, огнестрельные, термические, инородными телами;

• острый хондроперихондрит — воспаление гортанных хрящей и ткани, которая их окружает (надхрящницы).

Хронический стеноз может появляться из-за сужения просвета гортани¹:

• опухолями — доброкачественными или злокачественными;

• гранулемами (узелками) на слизистой оболочке гортани, которые могут образовываться при воспалительных процессах или после интубации трахеи;

• рубцовыми изменениями после травм, воспалений, медицинских вмешательств (операций, интубации), специфических процессов при туберкулезе, сифилисе, системных болезнях, например коллагенозах.

Причинами острого и хронического стеноза могут быть врожденные патологии: врожденный паралич гортанных нервов, ларингомаляция (аномальное размягчение и слабость хрящей гортани) и другие болезни¹.

Паралитический стеноз развивается в результате поражения блуждающих нервов (десятой пары черепных нервов) или их ветвей. Повреждения могут затрагивать ядра блуждающих нервов, расположенные в головном мозге. Это может возникать при опухолях, кровоизлияниях, интоксикациях, полиомиелите, клещевом энцефалите¹.

Повреждения блуждающего нерва могут затрагивать его участки на шее после выхода из полости черепа. Например, такое наблюдается при сдавлении нерва опухолью щитовидной железы, пищевода, трахеи, а также гематомой, спайками, рубцами, в результате травмы¹.

У детей хронический стеноз гортани может возникать при ювенильном респираторном папилломатозе — заболевании, которое характеризуется бесконтрольным ростом папиллом (доброкачественных опухолевых образований вирусной природы) в дыхательных путях. Многократное удаление папиллом может приводить к развитию рубцовых изменений с последующим формированием стеноза².

Виды и классификация

Врачи выделяют несколько классификаций стеноза в зависимости от места расположения, степени сужения дыхательных путей, причины возникновения и других факторов.

По локализации²:

• подголосового отдела гортани;

• надголосового отдела;

• межголосового отдела;

• гортанно-трахеальный стеноз.

По причине возникновения рубцовый стеноз бывает²:

• постоперационный (40–65% случаев) — при операциях под общей анестезией;

• постинтубационный (25–30% случаев) — возникает после интубации трахеи;

• посттравматический (до 5% случаев) — в результате ранения, тупой травмы, ожога;

• идиопатический (менее 1%) — когда причина остается невыясненной.

По распространенности сужения²:

• ограниченный — не более 1 см;

• распространенный — более 1 см.

По степени сужения²:

• первая степень — сужение просвета до 1/3 диаметра;

• вторая степень — сужение от 1/3 до 1/2 диаметра;

• третья степень — сужение более 2/3 диаметра.

Симптомы стеноза гортани

Независимо от причины, вызвавшей стеноз, его проявления однотипны и заключаются в развитии дыхательной недостаточности — комплекса симптомов, отражающего напряжение компенсаторных механизмов внешнего дыхания¹.

Болезнь проявляется изменением ритма дыхательных движений, ощущением затрудненного дыхания, вовлечением вспомогательных мышц: раздуванием крыльев носа, напряжением шейных мышц, участием мышц пресса. Пациент часто принимает вынужденное положение — сидя с запрокинутой головой с опорой на руки¹.

При хроническом стенозе человека может беспокоить периодическая осиплость голоса, поперхивание, ощущение саднения в гортани, приступообразный кашель².

Чем медленнее формируется сужение, тем лучше человек адаптируется к недостатку кислорода¹.

Первая стадия — компенсация

Состояние человека удовлетворительное, кожа розовая, сознание ясное. В покое затрудненного дыхания нет, оно появляется при физическом напряжении или нервном возбуждении. При одышке происходит втяжение яремной ямки, дыхание становится более редким и глубоким, паузы между вдохом и выдохом уменьшаются или исчезают^1,3.

Вторая стадия — субкомпенсация

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, возможно возбуждение, кожа бледная. Одышка с преимущественным затруднением вдоха (инспираторная) наблюдается уже в покое. В дыхании участвуют все вспомогательные мышцы, происходит выраженное втяжение яремной ямки при вдохе. Дыхание умеренно учащено, слышится на расстоянии. Его называют стридором. Пульс учащен, артериальное давление нормальное или повышено^1,3.

Третья стадия — декомпенсация

Нарастают симптомы дыхательной недостаточности. Состояние тяжелое, сознание спутанное, возбуждение чередуется с сонливостью. Кожа бледная, мраморная, влажная из-за пота. Нос, кончики пальцев приобретают синюшный оттенок. Одышка постоянная, дыхание слышно на расстоянии, затруднен и вдох, и выдох^1,3.

Наблюдается резкое втяжение яремной ямки, западение нижнего края грудины при вдохе, напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, положение полусидя с запрокинутой головой. Дыхание резко учащенное, поверхностное, пульс частый, нитевидный, давление понижено. Появляется страх смерти^1,3.

Четвертая стадия — асфиксия

Крайне тяжелое состояние, сознание отсутствует — человек находится в коме. Кожа синюшная, бледно-серая, холодная, зрачки расширены, тонус мышц снижен. Могут появиться судороги. Истощение физических сил приводит к уменьшению частоты дыхания и выраженности одышки, что может имитировать улучшение состояния^1,3.

Дыхание поверхностное, прерывистое, едва прослушивается, затем прекращается совсем. Пульс частый, нитевидный, давление резко падает, иногда происходит остановка сердца. Без экстренной медицинской помощи возможен летальный исход^1,3.

Продолжительность стадий различна в зависимости от течения стеноза. При хроническом течении все стадии хорошо прослеживаются. При молниеносном течении (например, при попадании инородного тела в дыхательные пути) сразу развивается третья и четвертая стадии¹.

Осложнения патологии

Грозным осложнением острого стеноза является быстрое развитие асфиксии — удушья. Резко нарушается проходимость дыхательных путей, развивается дыхательная недостаточность. Без срочного медицинского вмешательства может грозить летальный исход^1,3.

При хроническом стенозе человек, как правило, адаптируется к недостатку кислорода. Но его беспокоит постоянная одышка, ограничивающая физическую активность. Стадия декомпенсации развивается постепенно, но без медицинской помощи прогноз также неблагоприятный². Большинству пациентов с хронической патологией требуется установка трахеостомы, что значительно снижает качество жизни².

Диагностика стеноза гортани

Диагностика, как правило, основывается на симптомах дыхательной недостаточности, данных анамнеза (информации о развитии болезни и жизни пациента), лабораторного и инструментального обследования¹.

На приеме врач выясняет, какие симптомы беспокоят пациента, влияет ли физическая нагрузка на их появление. Важными для диагностики могут быть упоминания о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, интубациях².

При физикальном обследовании врач обращает внимание на наличие затрудненного дыхания, изменения голоса (осиплость). Осматривает наружные контуры шеи, оценивает подвижность хрящей гортани при пальпации (ощупывании) и глотании, участие мышц шеи при разговоре².

Из лабораторного обследования могут быть назначены²:

• общий и биохимический анализы крови;

• исследование газового состава крови;

• анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;

• общий анализ мочи;

• исследование содержимого трахеи и гортани на наличие возбудителей инфекций и определение их чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика может включать^1,2:

• Микроларингоскопию — осмотр гортани при помощи микроскопов и бинокулярных луп. Метод обладает высоким уровнем детализации (увеличение в 3–4 раза), возможностью вывода картинки на экран монитора, большей точностью диагностики по сравнению с обычной ларингоскопией. Осмотр, как правило, сохраняют на видеоносителе, что позволяет оценивать динамику болезни в процессе лечения.

• Рентгенографию органов шеи в прямой и боковой проекциях, на которой может быть видно сужение или деформацию.

• Компьютерную томографию (КТ) шеи — ее выполняют на вдохе, при произнесении звуков. Исследование позволяет определить подвижность хрящей гортани, отличить стеноз от функционального спазма гортанных мышц. Компьютерная томография может дать информацию о степени и протяженности сужения, выявить деформацию стенок гортани. Позволяет оценить диаметр просвета дыхательных путей выше и ниже места сужения.

• Магнитно-резонансную томографию — при невозможности проведения КТ.

• Спирографию — исследование функции внешнего дыхания для определения степени дыхательной недостаточности.

Патологиями гортани занимается оториноларинголог. При необходимости могут быть рекомендованы консультации врачей других специальностей: пульмонолога, торакального хирурга, гастроэнтеролога, эндокринолога, аллерголога, ревматолога, фтизиатра².

Лечение стеноза гортани

Лечение стеноза гортани зависит от стадии, причины возникновения, возраста, общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Независимо от природы патологии первым этапом лечения является восстановление функции дыхания¹.

Обычно при 1–2-й стадии проводится консервативное лечение, при 3–4-й — хирургическое².

Консервативные методы

При консервативном лечении врачи могут использовать разные методы^1,3:

• извлечение инородного тела с помощью приема Геймлиха;

• применение препаратов, снимающих отек гортани;

• ингаляции увлажненного кислорода;

• антибактериальное лечение при инфекциях;

• применение успокаивающих средств при необходимости.

Препараты обычно вводятся внутривенно или внутримышечно³.

Хирургическое лечение

Способ хирургического вмешательства зависит от течения и степени стеноза, состояния пациента, других факторов. Например, если дыханию мешает абсцесс, его вскрывают и удаляют содержимое^1,3.

В стадию декомпенсации острого стеноза при тяжелом состоянии человека проводят срочную трахеотомию. Через переднюю поверхность шеи осуществляется доступ к трахее, делается надрез. Затем в отверстие вставляют небольшую трубку, через которую человек дышит^1,3.

При переходе в четвертую стадию (асфиксии), в условиях нарастающей дыхательной недостаточности врачи могут провести коникотомию — рассечение гортани между перстневидным и щитовидными хрящами. Коникотомия выполняется быстрее, чем трахеотомия, поэтому в критических ситуациях может быть предпочтительней³.

По данным медицинской литературы, для лечения хронических стенозов врачи могут проводить два вида вмешательств: эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические методы более щадящие, но не всегда эффективны⁴.

Эндоскопические вмешательства^4,5:

• Бужирование — расширение просвета гортани с помощью медицинских зондов (бужей). Бужи могут быть металлическими или из синтетических материалов. Обычно процедуру бужирования повторяют несколько раз с увеличением диаметра зондов.

• Баллонная дилатация — введение сдутого баллонного катетера в место сужения с последующим постепенным раздуванием баллона. Баллон увеличивается в размерах, давит на стенки гортани в области сужения, что ведет к увеличению просвета дыхательных путей.

• Лазерная вапоризация — иссечение рубцовых изменений с помощью лазера. Метод малотравматичный, может снизить риск повторного развития стеноза.

Открытые реконструктивные операции применяются при неэффективности эндоскопических методов и могут включать^4,5:

• ларинготрахеальную реконструкцию;

• пластику гортани со стентированием;

• крикотрахеальную резекцию.

Реабилитация после лечения

Людям с установленной трахеостомой необходимо соблюдать меры предосторожности: своевременно менять повязки, прикрывать трахеостому несколькими слоями марли при выходе на улицу. Как правило, пациентам с трахеостомой впоследствии рекомендованы реконструктивные операции, позволяющие ее удалить¹.

После проведения хирургического лечения рекомендована дыхательная и голосовая реабилитация для восстановления нормальной работы голосовых связок. Для этого, возможно, будет необходима совместная работа врача-фониатра и фонопеда².

Профилактика и рекомендации

Здоровый образ жизни, правильное питание, физическая активность, качественный сон помогают поддерживать иммунитет, чтобы снизить риск возникновения острых респираторных заболеваний дыхательных путей, в том числе ларингита.

Своевременные прививки от кори, дифтерии способствуют снижению заболеваемости этими инфекциями, которые могут осложниться развитием стеноза гортани.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях горла (например, при фарингите, который часто сопровождает ларингит) для борьбы с болью и уменьшения воспаления врачи могут рекомендовать таблетки для рассасывания Гексорал® Табс Экспресс.

Лекарство обладает двойным действием: помогает бороться с болью в горле и уничтожать возбудителей инфекции⁶. Активность препарата обусловлена наличием двух действующих веществ⁶. Хлоргексидин обеспечивает антибактериальную активность препарата, а местный анестетик бензокаин способствует уменьшению болевых симптомов⁶. Препарат готов к действию против боли в горле уже через 15–30 секунд после применения⁷.

Гексорал® Табс Экспресс борется с 4 основными причинами боли в горле: вирусами, бактериями, грибами и биопленками⁸. Средство не содержит сахара, обладает приятным мятным вкусом. Таблетку медленно рассасывают во рту до полного растворения⁶. Препарат нельзя применять детям младше 4 лет⁶. Перед применением проконсультируйтесь с врачом.

Вопросы и ответы

Разберем наиболее частые вопросы, связанные со стенозом гортани.

Какой врач лечит стеноз гортани?

Возникновение острого нарушения дыхания требует немедленного медицинского вмешательства, поэтому нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи. Диагностикой и лечением хронического стеноза гортани занимается лор-врач. При необходимости он назначит консультации врачей других специальностей: аллерголога, пульмонолога, фтизиатра, онколога, хирурга.

Чем опасен стеноз гортани у детей?

При остром обструктивном ларингите у детей может очень быстро развиваться сужение просвета гортани — круп. Круп относится к жизнеугрожающим состояниям, в некоторых случаях возможно полное закрытие просвета дыхательных путей⁹.

Анатомо-физиологические особенности детей предрасполагают к возникновению крупа. Среди них⁹:

• малый диаметр, мягкость и податливость хрящей;

• короткие голосовые связки;

• гипервозбудимость мышц, смыкающих голосовую щель.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани при инфекциях респираторной системы могут быстро привести к сужению дыхательных путей. В таком случае ребенку требуется срочная медицинская помощь⁹.

Можно ли вылечить стеноз без операции?

Возможно консервативное лечение стеноза с применением лекарственных средств. Решение о необходимости проведения хирургических вмешательств принимает лечащий врач с учетом состояния и возраста пациента, течения заболевания, степени сужения и других данных.

Как понять, что это не астма, а стеноз гортани?

Отличить одно состояние от другого самостоятельно очень сложно. При развитии острого приступа нарушения дыхания, независимо от его причины, нужно вызвать скорую помощь для стабилизации состояния. При постепенном появлении затруднения дыхания необходимо показаться врачу в плановом порядке для проведения диагностики, установления причины и подбора необходимого лечения.