Кровь изо рта

Кровотечение из горла — тревожный симптом. Причинами появления крови во рту могут быть инфекционно-воспалительные заболевания лор-органов и более опасные состояния, требующие срочного медицинского вмешательства¹. Правильная постановка диагноза важна для того, чтобы предупредить осложнения и необратимые последствия для здоровья.

Расскажем, почему может появиться кровь во рту и горле, что делать при ее появлении, какие есть методы диагностики и лечения, когда нужна плановая консультация врача, а когда — скорая помощь.

Виды кровотечений из горла

Кровотечение из горла — это болезненное состояние, при котором источник локализуется в ротоглотке, гортаноглотке или гортани. Кровь может истекать в полость рта (наружу) или внутрь — в дыхательные пути, пищевод². Причиной могут быть различные повреждения сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки из-за воспаления, отека, системных заболеваний.

Кровотечение классифицируется по нескольким критериям³.

По типу поврежденного сосуда:

• артериальное — кровь ярко-алого цвета, выбрасывается пульсирующей струей;

• венозное — медленное истечение крови темно-красного оттенка;

• капиллярное — кровь сочится из раны равномерно, медленно, как из губки;

• смешанное — одновременно артериальное, венозное, капиллярное кровотечение;

• паренхиматозное — истечение крови из мелких сосудов паренхиматозных органов.

По причине возникновения:

• механическое повреждение сосуда — травма;

• разрушение, изъязвление (аррозия) сосудистой стенки из-за нагноения, опухоли;

• повышение проницаемости сосудистой стенки и кровоизлияние в ткани, например, вследствие острых инфекционных заболеваний, васкулитов, дефицита витамина С.

По клиническим проявлениям:

• наружное кровотечение;

• внутреннее истечение крови в полость пищевода, трахеи;

• интерстициальное — кровоизлияние в ткани с формированием гематомы (синяка).

По течению:

• острое — возникает в короткий промежуток времени;

• хроническое — кровь теряется постепенно, малыми порциями.

К самому опасному состоянию относится острое артериальное кровотечение. Без срочного оказания помощи быстрая кровопотеря чревата геморрагическим шоком и отказом внутренних органов.

Причины кровотечения из горла

Механические повреждения

Травмы слизистой оболочки и сосудов горла сопровождаются кровотечением различной степени тяжести, гематомами. Травмы подразделяются на внешние и внутренние². Внешние обусловлены ножевыми, огнестрельными, осколочными ранениями, ударами по шее, автомобильными авариями. Особенно опасно при ранениях глотки повреждение челюстной и внутренней сонной артерии¹.

Внутренние травмы встречаются чаще. Они отличаются тем, что повреждающий фактор проникает в горло через полость рта. Возможные причины^1,2:

• попадание острых инородных предметов, таких как рыбные, мясные косточки, осколки стекла, проволока, мелкие остроконечные игрушки;

• хирургическое лечение: удаление миндалин, аденоидов, травмирование тканей рта и горла во время экстракции зуба;

• медицинские диагностические манипуляции: проведение эндоскопического исследования, интубация трахеи.

Внутренние травмы обычно протекают легче, чем внешние, поскольку повреждения неглубокие, ограничиваются в большинстве случаев царапинами слизистой¹.

Факторы риска кровотечений после хирургического лечения лор-органов: пожилой возраст, рецидивирующие инфекции, нарушение водно-электролитного баланса (обезвоживание), анемия, коагулопатии (изменения в свертывающей системе крови), курение^4,5.

Заболевания лор-органов

Воспалительные, язвенные процессы в области рта, глотки, гортани без своевременного обращения к врачу и лечения могут приводить к нагноению, изъязвлению сосудистой стенки, разрывам капилляров. При остром фарингите чаще всего кровоточат мелкие сосуды. При язвенно-пленчатой ангине, дифтерии кровоточащая поверхность обнажается после снятия налета, пленки. Кровотечение при воспалительных заболеваниях нередко провоцируется сильным кашлем, натуживанием во время отхаркивания, сильным физическим напряжением⁶.

Примесь крови в мокроте наблюдается при геморрагическом ларингите на фоне гриппа. Затяжной паратонзиллярный абсцесс (гнойник вокруг тканей миндалины) может вызвать некроз стенки внутренней или наружной сонной артерии и ее ветвей, яремной вены и привести к острой кровопотере⁶.

Другие возможные причины кровотечения: опухоль с локализацией в горле, гортани, варикозное расширение вен задней стенки глотки, корня языка, небных дужек, сифилитическая язва, юношеские ангиофибромы⁶.

Системные заболевания

На слизистой рта и лор-органов проявляются многие заболевания. Наиболее значимые из них⁶:

• болезни крови и нарушения свертывающей системы: гемофилия, тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов);

• геморрагический васкулит;

• дефицитные анемии;

• авитаминоз витаминов С, Р;

• заболевания печени (гепатиты, цирроз);

• гипертоническая болезнь, атеросклероз;

• эндокринная патология;

• лейкозы;

• острые нефриты;

• болезнь Рандю — Ослера — Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия);

• инфекции: корь, скарлатина, риккетсиозы, аденовирусные инфекции.

Системные патологии влияют на свертываемость крови, проницаемость сосудистой стенки, заживление тканей. Сосуды становятся уязвимыми к незначительным нагрузкам. Кровотечение изо рта является лишь одним из симптомов таких болезней. Раннее обращение к врачу и лечение основного заболевания помогают значительно снизить риск рецидивов и улучшить прогноз.

Симптомы и сопутствующие признаки

Клиническая картина зависит от степени тяжести кровопотери, ее непосредственной причины. Кровотечения из горла проявляются выделением неизмененной крови изо рта, стеканием ее по стенке глотки, миндалинам, корню языка, кровохарканьем⁶. Состояние развивается остро или постепенно.

Из-за травмирования сосудов, присоединения отека мягких тканей могут беспокоить^2,6:

• затруднение глотания;

• боль в глотке различной интенсивности;

• ощущение инородного предмета в горле;

• охриплость голоса;

• кашель с кровянистой мокротой.

Сопутствующие признаки зависят от причины кровотечения. При инфекциях наблюдается повышение температуры, покраснение горла, налеты на миндалинах, при нарушениях свертываемости крови — спонтанное появление синяков на теле, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь сопровождается головной болью, шумом в ушах.

При незначительных кровянистых выделениях изо рта, удовлетворительном общем состоянии можно записаться на плановую консультацию к врачу, но не стоит надолго откладывать визит. Срочная медицинская помощь требуется при обильном кровотечении, открытой ране шеи, ухудшении самочувствия.

Степень тяжести кровопотери определяется по общим признакам, таким как слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частота сердечных сокращений, артериальное давление.

Клинические симптомы при кровотечениях различной степени выраженности описаны в таблице ниже⁷.

Возможные осложнения

Выраженная кровопотеря опасна геморрагическим шоком из-за снижения объема циркулирующей крови⁶. Без своевременного лечения это состояние приводит к резкому падению артериального давления, кислородному голоданию тканей и нарушению функции жизненно важных органов и систем:

• ДВС-синдрому — образованию тромбов в микроциркуляторном русле и нарушению свертываемости крови;

• острой печеночной, почечной недостаточности;

• гипоксии (кислородному голоданию) головного мозга;

• постгеморрагической анемии.

Кровотечение из глотки и гортани также может осложниться аспирационной асфиксией (удушьем), пневмонией из-за закупорки дыхательных путей и попадания крови в легкие⁶.

Внутренние ранения горла без лечения чреваты развитием посттравматической ангины, паратонзиллярного абсцесса (нагноения), флегмоны шеи.

Первая помощь при кровотечении из горла

При сильной кровопотере необходимо как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь. Действия до приезда врача⁶:

• приложить на область шеи лед или холодный компресс;

• придать телу положение на боку с приподнятым головным концом для предупреждения удушья;

• обеспечить полный покой;

• не есть, не пить;

• при открытой ране на шее наложить стерильную повязку.

При незначительном выделении крови изо рта и отсутствии симптомов скрытого кровотечения срочная медицинская помощь не требуется. Необходимо обратиться к врачу в плановом порядке для уточнения диагноза и назначения лечения.

Диагностика: к какому врачу обращаться, какие обследования проходить

Постановкой диагноза при поражении горла занимается оториноларинголог — лор-врач. Задачи обследования — выяснить причину, механизмы кровотечения, сопутствующие заболевания, чтобы назначить подходящее лечение.

Возможный алгоритм диагностики²:

• сбор жалоб и анамнеза (истории жизни и заболевания);

• пальпация (ощупывание) шеи, грудной клетки;

• общий осмотр, измерение пульса, давления;

• ларингоскопия — визуальная оценка гортани с помощью специального инструмента;

• общеклинический анализ крови для выявления анемии;

• коагулограмма — оценка маркеров свертывающей системы крови;

• спиральная компьютерная томография при подозрении на травмирование сосудов, инородные тела в гортани;

• видеоларингоскопия — введение гибкого эндоскопа с видеокамерой для детальной визуализации слизистой гортани, голосовой щели, складок;

• микроларингоскопия для уточнения диагноза и выбора тактики лечения;

• рентгенография шейного отдела позвоночника при травме шеи;

• стробоскопия, электромиография для оценки подвижности голосовых связок;

• микробиологический анализ раневого отделяемого;

• консультации врачей других специальностей при необходимости.

Объем обследований определяет врач в зависимости от степени выраженности травмы органа, общего состояния, возраста пациента.

Подходы к лечению

Терапевтическая тактика определяется степенью тяжести повреждения. Задача первого этапа — остановка кровотечения, восполнение кровопотери, восстановление проходимости дыхательных путей, профилактика шока².

При незначительных травмах, поверхностных ранах проводится консервативное лечение²:

• обработка раны антисептиками;

• использование гемостатических средств;

• прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств для обезболивания;

• ингаляции кислорода;

• противоотечная терапия;

• введение антибиотиков при обширной ране, инфекционных осложнениях.

Хирургическое лечение применяется при выраженном кровотечении, стенозе (сужении) гортани, обширных участках травмирования тканей, наличии инородных тел.

При ссадинах, легких кровопотерях, стабильном состоянии может проводиться симптоматическая терапия в амбулаторных условиях. Для профилактики инфицирования и развития гнойного воспаления врач может рекомендовать применение местных антисептических препаратов².