Термин «дисфагия» происходит от греческих корней, которые означают «нарушение» (dys) и «глотать» (phagein). Это субъективное ощущение затруднения или дискомфорта при продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка. Проще говоря — затруднение глотания.
Важно понимать, что дисфагия — это не самостоятельное заболевание, а симптом, который указывает на проблемы в работе нервной системы, мышц, органов желудочно-кишечного тракта или других структур организма.
Многие люди путают дисфагию с обычной болью в горле при простуде. Однако природа этих явлений разная. При дисфагии проблема кроется глубже: пища физически не всегда может пройти по тракту, застревает в горле или пищеводе. Дисфагия особенно часто встречается у пожилых людей, пациентов с неврологическими болезнями и после операций на органах шеи.
Физиология глотания: как происходит в норме?
Чтобы понять, почему возникает дисфагия и с чего начинают диагностику, давайте разберемся, как организован процесс глотания. Его можно разделить на три фазы1:
1. Ротовая фаза (произвольная).
Она включает два последовательных этапа. Сначала пища измельчается и смешивается со слюной благодаря работе жевательных мышц и языка. Затем сформированный пищевой комок удерживается в передней части рта, пока структуры мягкого неба, небных дужек и корня языка не начнут его продвижение дальше в пищевод.
В процессе участвуют десятки мышц и несколько черепно-мозговых нервов (в том числе тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный), которые передают сигналы между мышцами и мозгом.
2. Глоточная фаза (быстрая, непроизвольная).
Как только пищевой комок касается задней стенки глотки, запускается целый каскад рефлексов:
мягкое небо поднимается, перекрывая вход в носовую полость;
одновременно происходит подъем гортани и подъязычной кости, а также смыкание голосовых связок — это дополнительный защитный механизм, который предотвращает попадание пищи в дыхательные пути;
сокращение мышц-констрикторов глотки создает давление, необходимое для продвижения пищи вниз к пищеводу.
3. Пищеводная фаза (длительная, непроизвольная).
Перед началом этой фазы сначала расслабляется верхний пищеводный сфинктер — мышечное кольцо на границе глотки и пищевода, которое в обычном состоянии остается закрытым. Затем пищевой комок попадает в пищевод — мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Мышцы стенки пищевода начинают волнообразно сокращаться, продвигая пищу вниз, — этот процесс называют перистальтикой. В нижней части пищевода находится специальный сфинктер — жом. Он открывается, чтобы пропустить еду в желудок, и тут же смыкается, предотвращая заброс кислоты обратно.
Пищеводная фаза длится обычно около 10 секунд или больше. Она контролируется сразу произвольной (соматической) и автономной нервной системой1.
Акт глотания — это сложный процесс, в котором участвуют около 50 пар мышц и несколько черепно-мозговых нервов. Их работу координируют кора больших полушарий и структуры ствола мозга1.
Если хотя бы на одном из этих этапов происходит сбой, развивается дисфагия. Нарушение координации, слабость мышц, сужение пищевода, механическое препятствие — любая из этих причин способна нарушить стройную систему глотания.
Причины дисфагии у взрослых
Условно их можно разделить на две большие группы: механические, когда в пищеводе или глотке есть препятствие, и функциональные, когда нарушена моторика и рефлексы. Понимать природу патологии важно для ее ранней диагностики.
Неврологические заболевания
Это одна из наиболее частых причин дисфагии. Глотание — сложный процесс, который регулируется головным мозгом и нервами. При нарушении их работы ухудшается координация мышц языка и глотки. Дисфагия может возникать при следующих патологиях1-3:
острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт;
болезнь Паркинсона;
рассеянный склероз — хроническое заболевание нервной системы, при котором частично нарушена передача нервных сигналов;
боковой амиотрофический склероз (БАС) — болезнь, при которой постепенно погибают двигательные нейроны;
опухоли головного мозга;
деменция — снижение памяти и когнитивных (познавательных) функций из-за необратимых изменений в головном мозге;
черепно-мозговая травма.
Нервно-мышечные заболевания
При этих заболеваниях нарушается работа мышц, участвующих в глотании. К ним относятся1-3:
миастения — выраженная мышечная слабость;
воспалительные заболевания мышц — дерматомиозит, полимиозит;
наследственные миопатии — болезни мышечной ткани.
Структурные (механические) причины
Глотание может нарушиться из-за физического препятствия в области глотки или пищевода. К таким причинам относятся1-3:
увеличение щитовидной железы (зоб);
увеличение лимфатических узлов;
опухоли глотки или пищевода;
сужение просвета пищевода;
спаечный процесс в глотке или пищеводе;
дивертикулы — «мешковидные выпячивания» пищевода;
костные разрастания шейных позвонков (остеофиты).
Ятрогенные причины
Иногда дисфагия развивается как осложнение лечения — например, операции на органах головы или шеи, лучевой терапии1-3. Нарушение глотания также может быть следствием приема некоторых лекарств. Среди них1:
средства, снижающие артериальное давление (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов);
антихолинергические препараты;
мочегонные средства (диуретики);
препараты, расслабляющие скелетные мышцы (миорелаксанты);
антидепрессанты (в частности, трициклические антидепрессанты).
Другие причины
Причинами дисфагии также могут быть1-3:
стоматологические заболевания;
снижение выработки слюны (гипосаливация);
воспалительные и инфекционные заболевания полости рта, глотки, пищевода.
Отдельно выделяют так называемую психогенную (поведенческую) дисфагию. Это состояние, при котором человек испытывает субъективные трудности при глотании, хотя объективных нарушений процесса глотания нет. К таким проявлениям относятся, например, ощущение «комка в горле» и фагофобия — страх глотания или возможной аспирации пищи. У пожилых людей иногда развивается возрастная дисфагия, связанная со снижением мышечной силы и ухудшением координации глотания.
Классификация нарушений глотания
В клинической практике принято классифицировать дисфагию по нескольким параметрам. Это помогает врачу быстрее определить вероятную причину, подобрать верные методы диагностики и лечения.
По локализации выделяют дисфагии1:
Орофарингеальную (высокую). Проблема возникает на уровне глотки. Пациенту сложно начать глотать, пища с трудом попадает изо рта в глотку. Часто эта форма сопровождается поперхиванием, кашлем, забросом еды в нос. Типична для неврологических болезней, инфекций верхних дыхательных путей.
Пищеводную (низкую). Ощущение, что пища застряла за грудиной, через несколько секунд после проглатывания. Характерна для механических препятствий (опухоли, сужения) и патологии моторики пищевода.
По течению нарушение глотания может быть:
Острым — возникает внезапно, как, например, при химическом ожоге или инсульте.
Хроническим — развивается постепенно, на протяжении недель или даже месяцев, свидетельствует о медленно прогрессирующих заболеваниях.
Важная классификация для клиницистов — по причине возникновения болезни. Она значительно сокращает время диагностики. Различают дисфагии1,2:
Нейрогенную (двигательную). Она возникает при поражении нервов или мышц, участвующих в глотании.
Органическую (механическую). Здесь причина — в сдавлении глотки и пищевода патологическими образованиями, например опухолью, заглоточным абсцессом (ограниченным гнойным очагом) или увеличенной щитовидной железой.
Психогенную (поведенческую). Это субъективное ощущение «кома в горле» на фоне полного благополучия, страх проглотить пищу, подавиться.
Ятрогенную. Нарушение связано с ранее проводимым лечением или приемом медикаментов.
Симптомы дисфагии
Клиническая картина зависит от уровня поражения. Важно уметь распознавать тревожные сигналы не только у себя, но и у близких, так как пациент не всегда может адекватно оценить проблему.
Основной симптом при орофарингеальной дисфагии — трудность в выполнении первого и/или повторных глотков. Среди других возможных проявлений1,3:
заброс части содержимого ротовой полости в нос или дыхательные пути при глотании;
кашель или тошнота в ответ на глотательные движения;
слюнотечение;
речь «в нос».
Пациент также может наблюдать симптомы, вызванные заболеванием, но не связанные с глотанием, — например, изменение речи, двоение в глазах или сниженный кашлевой рефлекс.
Симптомы при пищеводной дисфагии1,3:
ощущение застревания еды в пищеводе (чувство «комка» за грудиной);
боль за грудиной при глотании (одинофагия);
срыгивание (регургитация) съеденной пищей, особенно в положении лежа или при наклоне;
нарушение глотания твердой пищи и нормальное проглатывание жидкой;
изжога, отрыжка (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
Общими симптомами, вне зависимости от формы, могут быть1,3:
страх перед едой;
длительное пережевывание пищи, стремление запивать твердую еду большим количеством жидкости;
потеря веса;
неприятный запах изо рта.
Возможные осложнения дисфагии
Без своевременного лечения дисфагия приводит к серьезным последствиям. При нарушении глотания нередко возникает аспирация — еда или жидкость попадают в дыхательные пути. Может возникнуть аспирационная пневмония — воспаление, вызванное не бактериями, а агрессивным воздействием пищевых частиц и желудочного сока. Такая пневмония тяжело поддается лечению3.
Одно из наиболее грозных осложнений — асфиксия, то есть полная закупорка дыхательных путей крупным куском пищи3. Это жизнеугрожающее состояние, которое требует немедленной помощи.
Из-за трудностей с приемом пищи организм недополучает воду и питательные вещества. Пациент худеет, слабеет, у него снижается иммунитет, нарушается работа всех органов и систем1,3.
Наконец, прием пищи — важная социальная практика. Невозможность разделить трапезу с семьей или друзьями, страх и стеснение часто приводят к тому, что человек замыкается в себе, отказывается от общения. Это усугубляет его психологическое состояние.
Диагностика дисфагии
При нарушении глотания особенно значим первый этап диагностики — опрос пациента. Врач подробно расспросит, когда появилось нарушение глотания, как часто оно возникает, какие симптомы его сопровождают. Важно как можно детальнее запомнить, а лучше — записать все нюансы еще до приема. Специалист также может использовать опросники и шкалы, разработанные для первичной оценки нарушенийглотания1,3.
После опроса врач проводит осмотр ротовой полости, глотки, шеи, чтобы визуально оценить глотательный рефлекс, предположить механизм нарушения, исключить инфекционный процесс. Применяются и специальные пробы — водная, расширенная, провокационная. Это тестирование с глотками воды или пищи различной консистенции, которое помогает оценить акт глотания и определить риск асфиксии1-3.
Уже на этом этапе диагностики можно предположить причину. Но для подтверждения заболевания часто нужны дополнительные исследования. Ниже — наиболее информативные методы инструментальной диагностики1-3:
фиброоптическая эндоскопия — с помощью тонкой трубки с камерой, введенной через нос, врач смотрит, как еда проходит по глотке, попадает ли она в дыхательные пути;
видеофлюороскопия (глотательный тест с барием) — рентген снимает процесс прохождения контрастного вещества через ротовую полость, глотку, пищевод и дальнейшие отделы желудочно-кишечного тракта;
манометрия — специальный датчик измеряет давление в глотке и пищеводе, проверяет силу мышц и работу сфинктеров;
электронейромиография — проверка активности мышц, участвующих в глотании, с помощью электродов;
УЗИ — врачи оценивают работу мышц и движения языка;
МРТ/КТ — выполняют детальные снимки глотки во время глотания.
Лабораторная диагностика также будет зависеть от симптомов. Врач может назначить общий анализ крови или же более специфические анализы, например проверку онкомаркеров.
Лечение нарушений глотания
Терапия дисфагии зависит от причины. Схема лечения составляется врачом персонально, зачастую она включает сразу несколько направлений, среди которых:
Этиотропное лечение.
Это работа с причиной дисфагии. Терапия может включать как прием лекарств, так и хирургическое лечение1,3. Например, при болезни Паркинсона показана медикаментозная терапия. Опухоли, сужение пищевода требуют хирургической коррекции, а психогенная дисфагия — работы с психотерапевтом.
Коррекция питания.
Твердую пищу нужно измельчать до состояния пюре. Сухая, липкая, рассыпчатая еда вызывает трудности при глотании, поэтому ее придется исключить. Есть лучше медленно, в спокойной обстановке, тщательно пережевывая каждый кусочек.
Восстановление глотания.
Для укрепления мышц языка и глотки разработаны специальные упражнения. Больного также учат специальным позам и маневрам, облегчающим прием пищи, — например, правильной задержке дыхания перед глотком3.
В одних случаях лечение дисфагии может привести к полному выздоровлению, в других — только скорректировать проблему. Тем не менее строгое соблюдение рекомендаций позволяет значительно улучшить качество жизни и прогноз заболевания.
Частые вопросы
Сколько длится лечение дисфагии?
Длительность терапии строго индивидуальна. Если дисфагия вызвана острым воспалением (например, эзофагитом — воспалением пищевода), лечение может продолжаться несколько недель. Если патология является следствием инсульта — процесс восстановления может занять месяцы. При хронических заболеваниях пациент может нуждаться в поддерживающих процедурах (например, повторном расширении пищевода) на протяжении всей жизни.
Может ли дисфагия пройти сама?
Крайне редко. Легкое и кратковременное затруднение глотания может возникнуть на фоне стресса («ком в горле») или при сильной сухости во рту. Такая патология нередко исчезает самостоятельно. Однако, если симптомы сохраняются уже несколько дней, повторяются регулярно или усиливаются, следует записаться на прием к врачу. Заболевания, вызывающие дисфагию, как правило, прогрессируют и могут привести к грозным осложнениям со стороны глотки, пищевода или других органов.
Что делать, если нарушение глотания связано с болью в горле на фоне инфекции?
Такой тип дисфагии знаком каждому с детства. Боль при тонзиллите или фарингите может быть настолько сильной, что не позволяет даже запить назначенное лекарство.
Облегчить самочувствие помогают специальные средства с анестетиками4. Например, Гексорал® Табс Экспресс готов к действию против боли в горле через 15–30 секунд5. Пастилки с приятным мятным вкусом также помогают бороться с 4 основными причинами боли в горле: вирусами, бактериями, грибами и биопленками6. Формула Гексорал® Табс Экспресс подходит как для взрослых, так и для детей старше 4 лет7.
К какому специалисту идти при дисфагии?
Начать обследование лучше у терапевта. Врач определит природу нарушения и перенаправит к узкому специалисту, например неврологу или гастроэнтерологу. К диагностике и лечению могут также подключить лор-врача, эндокринолога, реабилитолога, хирурга.
Медицинский эксперт
