Лакунарная ангина

С ангиной знакомы многие люди. Это бытовое название острого тонзиллита, то есть воспаления небных миндалин. Специалисты выделяют несколько основных форм классической (вульгарной) ангины¹:

• лакунарную;

• фолликулярную:

• катаральную;

• смешанную.

Основные отличия — во внешних признаках, возбудителе инфекции и тяжести симптомов. В этой статье подробно разберем одну из наиболее распространенных форм ангины — лакунарную.

Что такое лакунарная ангина?

Слово «лакунарная» происходит от «лакуна». Так называют углубления, щели и складки, пронизывающие ткань миндалин. В норме эти лакуны очищаются самостоятельно.

При лакунарной ангине гнойное воспаление концентрируется именно в глубине этих лакун. Они могут расширяться, а воспаление — распространяться на соседние участки миндалин, образуя крупные очаги поражения^1,2.

Важно отличать лакунарную ангину от фолликулярной (гной в фолликулах в виде «звездного неба») или катаральной (покраснение без гноя). Лакунарная форма обычно протекает тяжелее, с более выраженной интоксикацией. Поэтому она требует особого внимания¹.

Причины развития лакунарной ангины

Главная причина — попадание патогенных микроорганизмов на слизистую миндалин. Чаще всего это бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, пиогенный стрептококк). Именно с ним связано от 15 до 37% случаев острого тонзиллита у детей и 5–15% у взрослых². Впрочем, лакунарную ангину могут вызывать и другие бактерии, например стрептококки группы C и G².

Хотя лакунарная ангина больше характерна для бактериального тонзиллита, инициировать процесс могут и вирусы. Среди них аденовирус, вирус Эпштейна — Барр, коронавирус (SARS-CoV-2)².

Факторы риска

Не каждое попадание инфекции на слизистую вызывает ангину. Имеют значение и другие обстоятельства, такие как^1,2:

• возраст 5–15 лет — на это время приходится пик заболеваемости острым тонзиллитом:

• сезонность — чаще болеют в конце зимы и начале весны;

• частое посещение мест скопления людей — школ, детских садов, спортивных секций;

• сниженный иммунитет или переохлаждение.

Как развивается лакунарная ангина?

Во время еды, дыхания и разговора в ротовую полость попадает множество инфекционных агентов. Оказавшись на слизистой оболочке ротоглотки, они прикрепляются к эпителию (наружному слою клеток) миндалин и начинают активно размножаться. В процессе жизнедеятельности бактерии выделяют токсины и ферменты, которые повреждают ткани и запускают выраженную местную воспалительную реакцию¹.

В ответ на инфекцию активируется иммунная система: к очагу воспаления мигрируют лейкоциты, усиливается проницаемость сосудов, формируется отек и гиперемия (покраснение) миндалин. В лакунах накапливаются нейтрофилы (иммунные клетки), бактерии и их фрагменты, что приводит к образованию характерного гнойного экссудата в виде желтовато-белого налета¹. Одновременно продукты воспаления и бактериальные токсины попадают в кровоток, вызывая общую интоксикацию организма с повышением температуры, увеличением ближайших лимфоузлов, слабостью. Появляется выраженная боль в горле¹.

Симптомы лакунарной ангины

Клиническая картина, как правило, яркая и острая. Симптомы развиваются быстро, в течение нескольких часов. Бывает так, что человек засыпает абсолютно здоровым, а просыпается уже с выраженными симптомами тонзиллита. Среди них^1,2:

лихорадка: температура тела резко поднимается выше 38 °C, часто достигая 39–40 °C;

• головная боль;

• слабость;

• отсутствие аппетита (у детей возможны тошнота и рвота);

• озноб и ломота в теле — еще два признака интоксикации;

• боль в горле, которая усиливается при глотании, может отдавать в ухо;

• изменения в зеве: миндалины становятся ярко-красными, отечными, с белым или желтоватым гнойным налетом в устьях лакун, появляется покраснение и отек задней стенки глотки;

• уплотнение, увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, появление болезненных ощущений при их пальпации (прощупывании).

Лакунарная форма тонзиллита обычно двусторонняя, то есть воспаление развивается сразу в обеих миндалинах. Если заболевание вызвано бактериями, как правило, для него не характерны насморк, кашель или конъюнктивит. Когда эти признаки есть — причина, скорее всего, вирусная².

Насколько заразна лакунарная ангина?

Инфекции, вызванные стрептококком, очень заразны. Даже одного короткого контакта с заболевшим может хватить для развития патологии.

Больной выделяет бактерии в окружающую среду воздушно-капельным путем, то есть при разговоре, кашле, чихании. Заразным он становится примерно за 1–2 дня до появления первых симптомов. Возможно также бессимптомное носительство¹.

Если подобрано правильное лечение антибиотиками, человек перестает представлять эпидемиологическую опасность для окружающих уже через 24–36 часов от начала терапии. Однако допуск в детские коллективы разрешен только после полного клинического выздоровления. Без лечения заразность может сохраняться несколько недель.

Классификация и формы заболевания

В рамках лакунарной формы выделяют тонзиллиты¹:

• первичный — самостоятельное заболевание с классической клиникой;

• вторичный — возникает на фоне других инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии, инфекционного мононуклеоза) или заболеваний крови (лейкоза, агранулоцитоза).

По типу возбудителя возможна ангина^1,2:

• стрептококковая — вызвана бета-гемолитическим стрептококком группы А;

• нестрептококковая — вызвана вирусами.

Эти классификации имеют ключевое значение для составления схемы лечения. Так, при первичной форме лечат только сам тонзиллит, а при вторичной — еще и основное заболевание. При стрептококковой форме необходимы антибиотики, а при вирусной — нет, только симптоматическое лечение^1,2.

Дифференциальный диагноз

Многие заболевания выглядят практически одинаково, но значительно отличаются по причине и тактике лечения. Лакунарная ангина — не исключение. Поэтому на приеме лор-врачи проводят так называемую дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, такими как^1,2:

• инфекционный мононуклеоз — острое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна — Барр;

• дифтерия — острая патология, вызванная палочкой Леффлера (Corynebacterium diphtheriae);

• ангина Симановского — Плаута — Венсана, то есть одностороннее поражение сразу двумя бактериями (веретенообразной палочкой и спирохетой);

• синдром Маршалла (PFAPA-синдром) — периодическая лихорадка, стоматит (язвочки во рту), фарингит и лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Дифференциальная диагностика важна для подбора лечения. Так, при инфекционном мононуклеозе антибиотикотерапия не показана, а при дифтерии она нужна, но используются другие препараты.

Диагностика лакунарной ангины

Обычно пациентов с острым тонзиллитом ведет лор-врач, терапевт или педиатр. Диагностика начинается с опроса и осмотра².

Специалист расспросит о том, как началось заболевание, сколько оно уже длится, какие симптомы беспокоят. Далее он осмотрит горло, послушает легкие и аккуратно пропальпирует (ощупает) шейные лимфоузлы. Прямо на приеме специалист может выполнить экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А. Это мазок из зева, который делается прямо в кабинете врача за 5–15 минут и сразу позволяет определить, вызвана ли ангина стрептококком. Если тест положительный — назначается антибиотик².

Если тест отрицательный у взрослых — антибиотик не нужен. Если у детей — врач может назначить бактериологический посев для подтверждения. Этот метод считается золотым стандартом диагностикиангины². Метод точно определяет возбудителя, но требует 24–72 часов.

Специалист также может назначить общий анализ крови и С-реактивный белок (СРБ)¹. Обычно они нужны при госпитализации или подозрении на мононуклеоз. Еще один возможный анализ — антистрептолизин-О (АСЛ-О)¹. Его назначают не для диагностики острой инфекции (он повышается к 7–9-му дню), а для подтверждения перенесенной ранее стрептококковой инфекции при ревматизме или гломерулонефрите.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Самолечение при лакунарной ангине недопустимо. Если болит горло и есть покраснение, отек или налет на миндалинах, нужно обратиться к врачу (терапевту, педиатру или лор-врачу) в плановом порядке. В некоторых случаях обратиться за медицинской помощью нужно немедленно^1,2:

• боль в горле настолько сильная, что невозможно глотать слюну или пить жидкость;

• температура выше 38,5 °C, которая не сбивается стандартными жаропонижающими;

• значительное увеличение и болезненность лимфоузлов на шее;

• появление затрудненного дыхания, слюнотечения, невозможность открыть рот (тризм) — это могут быть признаки абсцесса или выраженного отека.

Лечение лакунарной ангины

Устранение причины

Лечение строго зависит от этиологии, то есть причины заболевания. Если это вирус — антибиотики не нужны². Они не ускоряют выздоровление и не предотвращают осложнения. Кроме того, нерациональное использование антибактериальных средств приводит к появлению устойчивых форм бактерий². Лечить такие заболевания долго и сложно.

Антибактериальная терапия показана лишь в том случае, если подтвержден стрептококк². Дозу, а также длительность курса определяет врач, их нужно строго соблюдать. Если показан прием таблеток в течение 10 дней, пить лекарства нужно все 10 дней, даже когда больному стало лучше. Если закончить прием раньше, бактерии не будут уничтожены полностью. Кроме того, они могут стать нечувствительными к антибиотику, и придется менять схему лечения.

Если на фоне антибактериальной терапии самочувствие не улучшается в течение 48–72 часов, нужно срочно обратиться к лечащему врачу². Специалист подберет другой препарат, скорректирует схему лечения.

Препаратом выбора при остром бактериальном тонзиллите являются антибиотики из группы пенициллинов^1,2. Если есть аллергия на пенициллин, специалист может рассмотреть другие группы антибактериальных средств^1,2.

Облегчение симптомов

Вне зависимости от причины ангины показана симптоматическая терапия. Она помогает облегчить самочувствие больного.

Для снижения температуры используют жаропонижающие из группы нестероидных противовоспалительных средств^1,2. Важно соблюдать разовые и суточные дозировки, особенно у детей. Их можно подсмотреть в инструкции, но лучше заранее уточнить у лечащего врача на приеме. Детям до 15 лет категорически запрещен аспирин из-за риска развития жизнеугрожающего состояния — синдрома Рея².

Чтобы облегчить боль в горле, показаны препараты с местными анестетиками (обезболивающими) и антисептиками в виде растворов или таблеток для рассасывания². В линейке Гексорал® есть обе формы^3,4. Их формулы помогают облегчать неприятные ощущения, а также борются с 4 основными причинами боли в горле: вирусами, бактериями, грибами и биопленками⁵.

Раствор для полоскания Гексорал® помогает уменьшать боль в горле с первого применения⁶. Средство не нужно разводить водой — оно сразу готово к применению⁴. Раствор подходит как для взрослых, так и для детей старше 3 лет⁴.

Гексорал® Табс Экспресс готов к действию против боли в горле через 15–30 секунд⁷. Таблетки для рассасывания удобно использовать как дома, так и взять с собой в поездку. Препарат активен на слизистой до 3 часов и может применяться у взрослых и детей старше 4 лет³.

Важно помнить, что местные средства помогают облегчить боль, но не заменяют антибиотик, даже если в их составе есть антисептик. Поэтому эти препараты применяются как вспомогательные, в комплексе с основным антибактериальным средством, если оно нужно.

Системные гормоны (дексаметазон, преднизолон) обычно не используют. Однако врач может назначить их однократно при угрозе асфиксии (удушья), чтобы уменьшить отек слизистой горла².

Поддержание иммунитета

Воспаление миндалин — серьезный вызов для иммунной системы. Такую болезнь нельзя переносить на ногах — высок риск осложнений.

Во время лихорадки следует соблюдать постельный режим^1,2. Когда температура снизится, можно постепенно возвращаться к привычному быту. С прогулками на улице и физической нагрузкой следует повременить до полного восстановления.

К месту, где отдыхает больной, также есть определенные требования. Важно поддерживать в нем оптимальную влажность — около 40–60%⁸. Кроме того, следует регулярно проветривать комнату, чтобы снизить «обсемененность» воздуха. Наконец, если это возможно, больного следует изолировать на первые 24–48 часов до начала эффекта антибиотика, чтобы избежать заражения остальных домочадцев^1,2.

Важную роль играет питание. В острый период болезни лучше отдавать предпочтение блюдам, которые легко усваиваются, содержат много белка и клетчатки. Пища должна быть мягкой, теплой (не горячей). Жирные, острые, кислые блюда, а также грубую пищу следует исключить до полного выздоровления, чтобы не травмировать слизистую ротоглотки и миндалин.

Особенности лакунарной ангины у детей

У детей острый тонзиллит встречается чаще и имеет ряд особенностей в симптомах и тактике лечения:

• пик заболеваемости приходится на 5–15 лет, а до 3 лет болезнь встречается крайне редко (до 3%), поэтому маленьким детям антибиотики назначают только после подтверждения инфекции;

• у ребенка может не быть типичной боли в горле, но часто имеют место косвенные признаки: отказ от еды, слюнотечение, высокая температура, рвота;

• чтобы избежать осложнений, после подтвержденного стрептококкового тонзиллита ребенок наблюдается у врача еще 1 месяц с контролем анализов крови и мочи.

Лакунарная ангина при беременности

Стрептококковая инфекция в миндалинах во время беременности опасна как для матери, так и для плода (особенно после 37 недель) — она повышает риск развития тяжелой инфекции у новорожденного. Поэтому при подозрении на стрептококковую ангину обязательно проводят экспресс-тест или мазок из зева.

Препаратами выбора для лечения становятся антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспоринов. Антибиотик могут выписать не только для лечения уже возникшей ангины, но и для профилактики, если на сроке ≥37 недель произошел тесный контакт с больным стрептококковой формой тонзиллита. По той же причине профилактическую антибиотикотерапию назначают новорожденным, женщинам в течение первых 28 дней после родов, а также пожилым (старше 75 лет)². Эти категории пациентов находятся в группе высокого риска осложнений, поэтому в их случае прием таких препаратов «для перестраховки» может быть оправдан. Для других категорий пациентов вопрос о профилактическом приеме антибиотиков решается индивидуально лечащим врачом.

Возможные осложнения

Их делят на ранние (гнойные) и поздние (аутоиммунные). Риск развития осложнений резко возрастает при отсутствии лечения или его преждевременном прекращении.

Ранние гнойные осложнения развиваются через 4–6 дней. Возможны^1,2:

• паратонзиллярный абсцесс — формирование полости с гноем в клетчатке вокруг миндалины, которая требует хирургического лечения;

• парафарингеальный (окологлоточный) и ретрофарингеальный (заглоточный) абсцессы — также требуют хирургического лечения;

• гнойный лимфаденит — воспаление лимфоузлов с нагноением;

• стрептококковый токсический шок — редкое, но жизнеугрожающее состояние, которое требует немедленной госпитализации.

Поздние аутоиммунные осложнения возникают примерно через 2–4 недели, связаны со стрептококковой инфекцией и имеют довольно сложный механизм развития. Иммунная система распознает бактерии по их особым «меткам» — антигенам. У стрептококка — основного возбудителя лакунарной ангины — они похожи на белки собственных тканей организма. Это явление называется молекулярной мимикрией. В итоге иммунитет начинает атаковать не только возбудителя инфекции, но и ткани организма. Поэтому после лакунарной ангины, вызванной стрептококком, иногда возникают осложнения со стороны сердца, суставов или почек. Среди них^1,2:

• острая ревматическая лихорадка — поражение сердца (формирование пороков клапанов), суставов и нервной системы;

• постстрептококковый гломерулонефрит — иммунное поражение почек (может привести к почечной недостаточности).

Также у детей дошкольного и младшего школьного возраста после перенесенной стрептококковой ангины могут внезапно появиться тики, странные движения или мысли. Это требует отдельного лечения у невролога и психиатра^2,9.

Прогноз заболевания

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Если антибиотик подобран правильно — состояние пациента начинает улучшаться уже через 12–24 часа, полное выздоровление наступает через 7–10 дней, а риск осложнений стремится к нулю^1,2.

Прогноз может быть неблагоприятным в случаях:

• отказа от антибиотиков;

• самостоятельного прерывания курса антибиотиков;

• позднего обращения к врачу (на 4–5-й день болезни);

• несоблюдения постельного режима в острый период заболевания.

Профилактика лакунарной ангины

Специфической вакцины против острого тонзиллита (в том числе его стрептококковой формы) не существует. Профилактика делится на первичную (предупреждение болезни) и вторичную (предупреждение рецидивов и осложнений).

Первичная профилактика включает:

• соблюдение правил личной гигиены: мытье рук после улицы и перед едой;

• изоляцию больного;

• избегание людных мест в сезон простуд;

• укрепление иммунитета: полноценный сон, закаливание, сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки.

Вторичная профилактика может включать^1,2:

• санацию хронических очагов инфекции в ротовой полости (хронический тонзиллит, кариес);

• тонзиллэктомию — удаление миндалин, — если их защитная функция нарушена, а лакуны становятся постоянным источником инфекции;

• повторный курс антибиотиков другой группы, если был рецидив в течение месяца.

Главное, что должен запомнить пациент: если врач диагностировал стрептококковую ангину и назначил антибиотики, необходимо настроиться принимать их строго по часам, не прекращать даже после того, как температура нормализуется. Только так можно избежать тяжелых осложнений и достичь полного выздоровления.