Тонзиллэктомия - как удаляют миндалины?

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия — это хирургическая операция по удалению небных миндалин. Миндалины расположены в ротоглотке и являются частью иммунной системы. Они участвуют в формировании местного иммунитета. Благодаря миндалинам возбудитель не спускается по дыхательным путям, а организм быстро получает «указания», как именно с ним бороться¹.

Однако при некоторых заболеваниях, например тонзиллите, миндалины перестают выполнять защитную функцию и, наоборот, становятся хроническим очагом инфекции, что чревато серьезными осложнениями. В таких случаях врач может рекомендовать их частичное или полное удаление¹. Операция обычно проводится в условиях лор-отделения стационара под местной или общей анестезией.

Показания к операции

Хронический тонзиллит

Это хроническое воспаление небных миндалин, которое может развиться как у детей, так и у взрослых. Причин его возникновения много, но чаще всего заболевание связано с бактериальной или грибковой инфекцией. Наибольшую опасность среди возбудителей хронического тонзиллита представляет β-гемолитический стрептококк группы А^1,2.

Проникая в глубокие структуры миндалин, стрептококк или иной возбудитель образует в них постоянную колонию, устойчивую к лечению. Таким образом, при хроническом тонзиллите миндалины не препятствуют развитию инфекции, а, наоборот, становятся ее источником. Это может приводить к общей интоксикации организма, острой аллергической реакции и тяжелым осложнениям со стороны суставов, почек, эндокринной и сердечно-сосудистой системы, в том числе к эндокардиту — воспалению внутренней оболочки сердца.

При редких эпизодах тонзиллита, как правило, достаточно медикаментозного лечения. Но если болезнь часто возвращается, стоит задуматься об операции. Лор-врач назначает ее, если острое воспаление произошло не менее²:

• 7 раз за последний год;

• 5 раз в год за последние 2 года;

• 3 раз в год за последние 3 года.

Тонзиллэктомия также показана при любом случае тонзиллита (в том числе острого), если лекарственное лечение не дает нужного эффекта².

Гипертрофия миндалин

Увеличение (гипертрофия) миндалин встречается чаще у детей, но иногда наблюдается у взрослых. Заболевание может быть односторонним, когда увеличена только одна миндалина, или двусторонним. Если увеличение небольшое, то болезнь протекает бессимптомно и не требует коррекции. Однако слишком крупные миндалины могут мешать дыханию, глотанию, речи, а также становиться причиной храпа и ночных приступов апноэ — остановки дыхания во сне. В этом случае врачи могут рекомендовать тонзиллэктомию³.

Паратонзиллярные абсцессы

Иногда тонзиллит осложняется образованием гнойных полостей — паратонзиллярных абсцессов. Это крайне болезненное и опасное состояние: оно сопровождается сильной лихорадкой, может нарушать проходимость дыхательных путей и требует неотложного хирургического вмешательства. Если абсцессы повторяются, лор-врач может рекомендовать плановую тонзиллэктомию для предотвращения рецидивов.

Новообразования

В редких случаях увеличение или асимметрия миндалин может быть связана с доброкачественной или злокачественной опухолью. Тогда удаление необходимо для ее гистологического исследования, уточнения диагноза и назначения дальнейшего лечения¹.

Когда удаление не требуется? Противопоказания

Тонзиллэктомия не всегда оправдана. Если воспаление миндалин бывает редко и хорошо поддается лечению, хирургическое вмешательство не нужно. Кроме того, существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний. К абсолютным относятся²:

• болезни крови: гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы;

• аномальное строение сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);

• тяжелые заболевания сердца, в том числе сердечная недостаточность II–III степени;

• хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;

• тяжелая форма сахарного диабета;

• тяжелые прогрессирующие заболевания печени;

• тяжелые нервно-психические заболевания;

• активная форма туберкулеза;

• злокачественные опухоли.

Для тонзиллэктомии также существуют относительные противопоказания, при которых операция проводится только в том случае, если польза для больного значительно превышает возможные риски. К относительным противопоказаниям относятся:

• период острых инфекционных заболеваний (в том числе подозрение на их скорое начало), а также период восстановления после них (3–4 недели);

• обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе лор-органов;

• период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;

• менструация у женщин;

• закрытые, неактивные формы туберкулеза;

• преходящая тромбопения (дефицит тромбоцитов — клеток, участвующих в свертывании крови);

• нетяжелые формы сахарного диабета;

• активный кариозный процесс.

Подготовка к операции

Тонзиллэктомия относится к небольшим операциям. Тем не менее это все еще хирургическое лечение, перед которым нужно пройти комплекс обследований, чтобы предупредить возможные осложнения. Обычно врач назначает⁴:

• клинический анализ крови;

• общий анализ мочи;

• электрокардиографию;

• рентген легких;

• определение группы крови и резус-фактора;

• анализ крови на ВИЧ, сифилис и другие инфекции;

• консультацию анестезиолога и других специалистов, если это необходимо.

Важно не только провести все нужные обследования, но и грамотно подготовить организм к хирургическому лечению. За несколько дней до вмешательства врачи рекомендуют отказаться от алкоголя и курения. Спиртные напитки и никотин ухудшают свертываемость крови, повышают риск кровотечения и замедляют заживление слизистой. Вечером накануне операции допускается легкий ужин, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 8–10 часов до вмешательства. Также следует прекратить прием жидкости, чтобы уменьшить риск аспирации во время операции. Анестезиолог расскажет, когда это нужно будет сделать.

Ротовая полость — благоприятная среда для развития бактерий и вирусов. Поэтому в некоторых случаях врачи рекомендуют в течение нескольких дней перед операцией полоскать рот растворами антисептиков, например, на основе гексэтидина. Это один из самых изученных антисептиков в мире с доказанным профилем безопасности⁵. Гексэтидин входит в состав раствора для полоскания Гексорал®. Препарат помогает снизить риск инфекционных осложнений после операции, он удобен в использовании — его не нужно разбавлять водой⁶. Раствор для полоскания Гексорал® рекомендован взрослым и детям старше 3 лет⁶.

Тонзиллэктомия и тонзиллотомия: в чем разница?

Тонзиллэктомия — это полное удалениеминдалин, а тонзиллотомия — частичное¹. Врач выбирает метод лечения, опираясь на показания, состояние пациента и технические возможности медучреждения, где проходит операция.

Виды тонзиллэктомии

Сейчас хирурги используют несколько методик. Выбор зависит от навыков врача, наличия необходимого оборудования, желаемой стоимости, если лечение платное. Важную роль играет масштаб операции (полное или частичное удаление), возраст пациента (взрослый или ребенок), необходимость гистологического исследования (анализа тканей под микроскопом) и, наконец, скорость восстановления.

Классический метод

Операция проводится с использованием скальпеля, ножниц или хирургической петли. Врач полностью вылущивает миндалины из окружающих тканей. Метод надежен, не требует больших затрат и сложного оборудования, доступен даже в самых отдаленных районах страны.

Классическая тонзиллэктомия позволяет удалить всю пораженную ткань и собрать качественный материал для гистологического исследования, если врач подозревает новообразование. Но в то же время она связана с более высоким риском кровотечения, длительным восстановлением и выраженной болью в горле после операции^7,8.

Электрокоагуляция

В этом случае врач удаляет миндалины с помощью электрического тока, который одновременно коагулирует (прижигает) сосуды, уменьшая кровопотерю. Недостаток этого метода — термическое повреждение окружающих тканей, что может удлинять заживление^7,8. Материал, полученный при коагуляции, не всегда подходит для гистологического исследования.

Криодеструкция

Врач воздействует на ткани сверхнизкими температурами (жидким азотом), в результате чего они замораживаются и постепенно отторгаются. Метод менее травматичен, подходит для малых операций⁵. Но промораживание ткани не всегда происходит полностью, есть риск неполного удаления миндалины и возвращения тонзиллита, а вместе с тем — повторения процедуры. Поэтому врачи чаще используют криодеструкцию для тонзиллотомии, например, при гипертрофии миндалин.

Ультразвуковая деструкция

При этом методелечения врач использует высокочастотные ультразвуковые колебания для разреза и одновременной коагуляции тканей, за счет чего снижается риск кровотечений⁷. Ультразвуковая деструкция считается более точным методом, чем электрокоагуляция, но требует специального оборудования и опыта хирурга.

Радиоволновая деструкция

Тонзиллотомия или тонзиллэктомияможет выполняться при помощи радиоволн высокой частоты. Метод позволяет лор-врачу точно удалять ткани с минимальным повреждением окружающих структур, что сокращает время восстановления. Кровопотеря и болезненность при таком методе меньше, чем, например, при классическом, а полученный материал чаще пригоден для гистологического обследования, чем при электрокоагуляции⁷. Но радиоволновый метод удаления также требует специального оборудования.

Холодноплазменная деструкция (коблация)

Метод основан на воздействии низкотемпературной плазмы, которая разрушает ткани на молекулярном уровне. Коблация считается одной из самых щадящих технологий, сопровождается меньшей болью после операции и быстрым заживлением⁷. Используется в тех случаях, когда важны комфорт и быстрое восстановление, например, при лечении детей. Но стоимость такой операции может быть выше, а полученный материал не всегда пригоден для исследования.

Удаление лазером

Лазер не только разрезает, но и коагулирует сосуды, что делает процедуру практически бескровной. Есть разные виды лазеров (инфракрасный, углекислотный, диодный), выбор зависит от задач операции^7,8. Метод довольно точный, но иногда возникает риск ожога окружающих тканей⁷. Однако эта процедура доступна не во всех медицинских учреждениях и требует соответствующих навыков от лор-врача.

Как проходит операция?

В день поступления врач проведет осмотр и расскажет об основных этапах лечения, предупредит о возможных осложнениях и даст краткие инструкции по подготовке к операции. В зависимости от метода лечения тонзиллэктомияможет выполняться под местной или общей анестезией. При местной анестезии в область миндалин вводят обезболивающий препарат, человек находится в сознании, но не чувствует боли. При общей анестезии он спит на протяжении всей процедуры.

Операция обычно длится примерно 20–60 минут^7,8. После удаления миндалин врач осматривает раневую поверхность, останавливает кровотечение, при необходимости накладывает рассасывающиеся швы.

Послеоперационный период: что важно знать

После тонзиллэктомии больной остается под наблюдением врача и медперсонала от нескольких часов до нескольких суток. Если все хорошо, его отпускают домой. Однако период восстановления длится еще в среднем 3 недели. В это время следует⁹:

• избегать бань, саун, горячих ванн и интенсивных физических нагрузок;

• отказаться от курения, алкоголя;

• придерживаться щадящей диеты без слишком горячих блюд и грубой пищи;

• по возможности отложить перелеты.

Хотя тонзиллэктомия считается относительно безопасной операцией, это все еще хирургическое вмешательство. После него бывает⁹:

• небольшая температура — до 37,5 °C;

• односторонняя или двусторонняя боль в горле, которая может отдавать в ухо;

• затрудненное глотание.

Все вышеописанные проявления — варианты нормы. Чтобы облегчить боль, врачи рекомендуют обезболивающие препараты. Бороться с болью помогают таблетки для рассасывания с бензокаином, например Гексорал® Табс Экспресс¹⁰. Препарат готов к действию против боли в горле уже через15–30 секунд¹¹.

Полоскать горло не рекомендуется. После удаления миндалин в месте заживления образуется белая фибриновая пленка. При полоскании ее легко повредить и тем самым вызвать кровотечение.

Если пошла кровь, необходимо сесть, наклонить голову вперед и сплевывать кровь в любую подходящую емкость. Глотать сгустки крови нельзя: при их попадании в желудок может начаться рвота⁹. Если кровотечение не остановилось самостоятельно в течение 10–15 минут, нужно звонить в скорую или самостоятельно ехать в больницу. Обратиться к врачам за помощью также следует, если в послеоперационном периоде значительно ухудшилось самочувствие или поднялась температура выше 38 °C⁹.