Skip to main content

300x302.jpg

Автор, редактор и медицинский эксперт – Климович Элина Валерьевна.

Дата последнего обновления: 28.02.2020 г.

Количество просмотров: 2178

Содержание:

Хронический тонзиллит – длительно текущее воспаление миндалин, которое чаще всего развивается после перенесенного острого воспалительного процесса и протекает с чередованием периодов обострения и затишья (ремиссии). Такой вариант наиболее распространен: он встречается у 5-37% взрослых и 15-63% детей1,2,3. Однако типичные симптомы ангины могут отсутствовать, в этом случае болезнь развивается незаметно.

Причины заболевания

Причиной хронического тонзиллита у взрослых и детей являются микроорганизмы, попадающие в гланды извне и постоянно обитающие в них 1. Микрофлора небных миндалин начинает складываться с самого рождения и оказывает влияние на формирование иммунитета3. В свою очередь, иммунные механизмы сдерживают размножение микробов, препятствуют их проникновению вглубь тканей и развитию воспалительного процесса. Снижение иммунитета в результате стресса, переохлаждения, сопутствующих недугов и т.д. становится решающим фактором, который запускает патологические изменения3.

Болезнетворные микроорганизмы обнаруживаются в гландах у 73%3 больных. Чаще всего это:

  • бета-гемолитический стрептококк группы А (в 30-60% случаев)1;
  • золотистый стафилококк3;
  • другие бактерии: стрептококки и стафилококки других групп, гемофильные палочки;
  • вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания (чаще аденовирусы3, реже вирусы гриппа и парагриппа, вирус герпеса, энтеровирусы и другие);
  • реже – внутриклеточные паразиты, например, хламидии и микоплазмы1.

Участие вирусов в развитии длительно текущего воспаления ограничивается повреждением поверхностных клеток слизистой оболочки и нарушением местных защитных механизмов, которые открывают путь для проникновения бактерий в ткани и способствуют развитию бактериального воспалительного процесса1.

Токсины, образующиеся в результате воспаления и в процессе жизнедеятельности микробов, вызывают не только интоксикацию организма, но и аллергические реакции. Разрушающиеся под действием микробов гланды, на которые реагирует иммунитет, по своей белковой (антигенной) структуре напоминают здоровую соединительную ткань. В результате вырабатываемые для борьбы с инфекцией иммунные белки проявляют свою активность не только в очаге инфекции, но и в собственной соединительной ткани различных органов – вызывают ее аутоиммунное воспаление. Каждое обострение хронического тонзиллита приводит к новому всплеску аутоиммунных реакций.

Кроме того, белковый состав некоторых микробов схож с клетками соединительной ткани3 –  это тоже провоцирует агрессию иммунитета к собственным белкам организма и усугубляет ситуацию. Последствиями хронического тонзиллита часто становятся различные проблемы сердечно-сосудистой, нервной системы, почек и кожи1,3.

Формы хронического тонзиллита

Течение недуга может отличаться набором типичных симптомов и степенью их выраженности, и тяжестью интоксикации. В современной классификации выделяют две основные клинические формы:

  1. Простая.
  2. Токсико-аллергическая:
  • первой степени тяжести,
  • второй степени тяжести.

Простая форма

Проявления недуга ограничено местными признаками поражения миндалин. Во время обострения, которое случается 1-2 раза в год1, появляются острые симптомы ангины: боль в горле, усиливающаяся при глотании, повышение температуры, слабость. В период затишья (ремиссии) все эти признаки исчезают, и проблемы обнаруживаются только при осмотре.

Местные симптомы хронического тонзиллита включают в себя:

  • небольшое увеличение и рыхлость тканей гланд;
  • наличие в единичных лакунах казеозных пробок или густого гноя, который выделяется при надавливании на гланду шпателем;
  • не проходящую красноту, отечность и утолщение небных дужек;
  • наличие сращений между дужками и миндалинами;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных у углов нижней челюсти1.

В старой классификации простой вариант заболевания называли компенсированным хроническим тонзиллитом, поскольку общее самочувствие больного не страдает и нет никаких осложнений со стороны других органов и систем.

Токсико-аллергическая форма

Она имеет две степени тяжести, которые отличаются выраженностью симптомов интоксикации и наличием осложнений. Изменения в миндалинах при этой разновидности хронического тонзиллита такие же, как при простой.

При легком течении недуга периодически наблюдаются умеренно-выраженные симптомы интоксикации:

  • периодическая слабость и недомогание, сниженная переносимость физических нагрузок;
  • внезапные небольшие подъемы температуры (субфебрилитет);
  • небольшая болезненность лимфатических узлов при их прощупывании;
  • иногда – ломота в суставах1.

В период обострения симптомов и повышения температуры при хроническом тонзиллите могут появляться боли в суставах и в сердце. При этом никаких признаков поражения суставов и сердца не обнаруживается1. Лабораторные исследование крови не выявляют никаких стойких изменений.

Вторая степень тяжести токсико-аллергической разновидности заболевания характеризуется выраженными проявлениями интоксикации и аллергизации организма:

  • длительными периодами субфебрилитета;
  • болями в суставах и сердце вне обострения хронического тонзиллита (причем нарушения в работе сердца уже обнаруживаются при ЭКГ);
  • стойкими изменениями в анализах крови, отражающими длительное течение воспаления, нарушения в работе почек, печени сердца;
  • в лабораторных анализах – отклонениями от нормы воспалительного характера в работе печени, почек, сердца, которые увеличиваются в период обострения и уменьшаются во время ремисии1.

На этом этапе возможны осложнения местного и общего характера – со стороны сосудов, сердца, почек, кожи и других органов. Такой вариант заболевания принято называть хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Безангинная форма

По некоторым данным, 79% больных вообще не знают, что такое острая ангина3. Болезнь у них протекает практически без симптомов и обострений и ограничивается только изменениями в миндалинах. По своей сути это хронический компенсированный тонзиллит в самом легком своем проявлении1.

Безангинная форма обычно не приводит больных к врачу и зачастую обнаруживается только при обследовании по поводу развивающихся осложнений 1. В то же время, больной хроническим тонзиллитом заразен, поскольку является переносчиком патогенных микроорганизмов. В зоне риска – люди с ослабленным иммунитетом1, беременные женщины, маленькие дети.

Вот симптомы, по которым можно заподозрить неладное: периодические неприятные ощущения в горле, гнилостный запах изо рта, повышение температуры до 37,40 С, которое чаще остается незамеченным3. Развитие осложнений приводит к появлению болей в суставах и сердце, которые и становятся поводом для обращения к врачу3.

Выделение всех перечисленных разновидностей недуга представляет ценность с точки зрения выбора тактики лечения. В последней Международной классификации болезней (МКБ 10) присутствует хронический тонзиллит без указания особенностей его течения, что подчеркивает общность процессов, происходящих в организме, и высокий риск осложнений при отсутствии адекватного лечения.

Осложнения

Осложнения при длительном воспалении гланд могут носить местный и общий характер.

Распространение микробов за пределы миндалин может приводить к развитию местных осложнений, таких как:

  • паратонзиллит – разлитое воспаление тканей, окружающих гланды;
  • паратонзиллярный абсцесс – ограниченный воспалительный процесс, приводящий к формированию гнойника и требующий хирургического вмешательства;
  • воспалительные заболевания уха и носа.

Инфекция из пораженных миндалин может распространиться по организму, вызывая тонзилогенный сепсис (заражением крови) и образование вторичных очагов инфекции в других органах.

Проблемы с горлом при хроническом тонзиллите – не самое страшное. С аутоиммунными, аллергическими и инфекционными процессами, происходящими в организме, связывают развитие таких недугов, как:

  • ревматизм1;
  • ревматические артриты, или воспаления суставов1;
  • ревматические пороки сердца, сопровождающиеся разрушением его клапанного аппарата1;
  • системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие недуги, протекающие с поражением соединительной ткани кровеносных сосудов3;
  • болезни кожи, например, склеродермия и дерматомиозит, псориаз, экзема3;
  • гломерулонефрит, или воспаление почек1,3;
  • заболевания нервной системы, к примеру, хорея, тики, дистония, паркинсонизм, некоторые эмоциональные расстройства3.

Лечение хронического тонзиллита у взрослых

Оно может быть консервативным и хирургическим, причем выбор между этими двумя видами зависит от формы заболевания, которую врач определяет в процессе диагностики.

Лечение простой формы

При острых симптомах хронического тонзиллита лечение такое же, как при обычной ангине.

Длительное простое воспаление миндалин в стадии ремиссии требует консервативной терапии, включающей:

1.Местная терапия: полоскание горла и промывание лакун, при этом местное использование антибиотиков не рекомендуется1,3.

  • Промывание лакун – врачебная процедура, во время которой в лакуны с помощью обычного инъекционного шприца или специального прибора под давлением подается раствор, который вымывает скопившийся в них гной и пробки. В качестве промывных растворов используют препараты, обладающие антимикробным, противовоспалительным и противоаллергическим действием3. Всего проводят десять процедур один раз в 2-3 дня.
  • Полоскание горла дополняет процедуру промывания лакун, но не заменяет ее и не может использоваться в качестве монотерапии2,3 для лечения хронического тонзиллита в домашних условиях. Для полоскания горла тоже применяются растворы антисептиков, например, ГЕКСОРАЛ®, разрешенный к применению у взрослых и детей от 3 лет5. Основным действующим веществом препарата ГЕКСОРАЛ® является гексэтидин. Это антисептик широкого спектра действия, активный в отношении большинства бактерий (в том числе бета-гемолитического стрептококка группы А), некоторых вирусов и грибов, проявляющих агрессию в отношении лимфоидной ткани миндалин5. ГЕКСОРАЛ® помогает очистить гланды и уменьшает дискомфорт в горле. Для этого достаточно полоскать его два раза в день – препарат может действовать на протяжении 12 часов5.

2.Физиотерапия

Она включает УВЧ на область регионарных лимфатических узлов и тубус-кварц непосредственно на миндалины1.

Антибиотики при хроническом тонзиллите назначаются только в случае стрептококковой природы заболевания. В дополнение к ней при резко сниженном иммунитете используют иммунокоррегирующие препараты 2,3.

Курс терапии повторяют 2-3 раза с интервалом 3-4 месяца1. Если эффекта нет или он недостаточен, ангины продолжают повторяться, и картина в глотке не изменяется в лучшую сторону, врач направляет на удаление миндалин1,5 – тонзиллэктомию.

Лечение токсико-аллергической формы 1 степени тяжести

Как и в случае с простой формой, начинают в консервативной терапии: промывания лакун гланд, полоскания горла и физиопроцедур. Если после 1-2 курсов (а чаще в течение двух недель) такого лечения врач не видит улучшения, проводится тонзиллэктомия5.

Длительно текущее воспаление в стадии декомпенсации, то есть его токсико-аллергическая форма 2 степени тяжести, – абсолютное показание к тонзиллэктомии1-5.

Тонзиллэктомия

Хронический тонзиллит можно вылечить. Чтобы навсегда избавиться от связанных с ним симптомов, нужно удалить небные миндалины. Однако зачастую операцию откладывают, обосновывая решение участием этих образований в формировании иммунитета.

На самом деле, масса гланд составляет всего лишь 0,05% от общей массы лимфоидной ткани, которая обеспечивает системный иммунный ответ3. Функции защиты дыхательных путей от проникающих через рот и нос микроорганизмов берут на себя другие миндалины3: парные трубные и непарные язычная и глоточная. Более того, пораженные инфекцией гланды утрачивают свои функции1 и превращаются в очаг инфекции, способный стать причиной тяжелый недугов.

Операция проводится в условиях стационара. Она подразумевает полное двустороннее удаление гланд вместе с окружающей их капсулой и чаще не требует общего обезболивания5.

Противопоказаниями к ней являются:

  • болезни крови, сопровождающиеся снижением ее свертываемости;
  • выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная и легочная недостаточность;
  • тяжелое течение гипертонической болезни;
  • проблемы с сердцем, такие как кардиосклероз со стенокардией5.

Операция должна быть отложена при необходимости лечения ОРВИ и других инфекций и сопутствующих заболеваний, обострение которых возможно в результате хирургического вмешательства.

Профилактика

Уменьшить риск развития заболевания помогут:

  • Обращение к врачу и адекватная терапия в каждом случае возникновения ангины.
  • Своевременная санация полости рта: лечение кариеса, болезней десен и пародонта.
  • Профилактика и терапия ОРЗ и ОРВИ.
  • Санация носоглотки и борьба с носительством патогенного стафилококка и бета-гемолитического стрептококка.
  • Ограничение контактов с больными ангиной.
  • Укрепление иммунитета: закаливание, полноценное питание, витаминопрофилактика.
  • Избегание ситуаций, приводящих к снижению иммунитета: переохлаждения, стрессов и чрезмерных физических нагрузок, употребления холодных напитков.

Литература

  1. Д.Л.Ялымова, В.В.Вишняков, В.Н.Талалаев, В.Н.Костюк. Хронический тонзиллит: диагностика, классификация, лечение. Справочник поликлинического врача. 2014; 08: с. 29-31.
  2. Хронический тонзиллит. Справочник поликлинического врача. 2014; 09: с. 43.
  3. Г.С.Мальцева. Хронический тонзиллит: актуальные вопросы (клиническая лекция). Consilium Medicum. 2011; 11: с. 32-38.
  4. А.И. Крюков, Ю.В. Лучшева. Ангина и хронический тонзиллит: проблема выбора антибактериального препарата в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача. 2007; 04: с. 42-44.
  5. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® раствор.