Хронический тонзиллит

24.04.2024 45 997 14 минут

Хронический тонзиллит – длительно текущее воспаление миндалин, которое чаще всего развивается после перенесенного острого воспалительного процесса и протекает с чередованием периодов обострения и затишья (ремиссии). Такой вариант наиболее распространен: он встречается у 5-37% взрослых и 15-63% детей^1,2,3. Однако типичные симптомы ангины могут отсутствовать, в этом случае болезнь развивается незаметно.

hronich_tonzillit_na_zamenu_1.jpg

Причины заболевания

Причиной хронического тонзиллита у взрослых и детей являются микроорганизмы, попадающие в гланды извне и постоянно обитающие в них ¹. Микрофлора небных миндалин начинает складываться с самого рождения и оказывает влияние на формирование иммунитета³. В свою очередь, иммунные механизмы сдерживают размножение микробов, препятствуют их проникновению вглубь тканей и развитию воспалительного процесса. Снижение иммунитета в результате стресса, переохлаждения, сопутствующих недугов и т.д. становится решающим фактором, который запускает патологические изменения³.

Болезнетворные микроорганизмы обнаруживаются в гландах у 73%³ больных. Чаще всего это:

бета-гемолитический стрептококк группы А (в 30-60% случаев)¹;
золотистый стафилококк³;
другие бактерии: стрептококки и стафилококки других групп, гемофильные палочки;
вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания (чаще аденовирусы³, реже вирусы гриппа и парагриппа, вирус герпеса, энтеровирусы и другие);
реже – внутриклеточные паразиты, например, хламидии и микоплазмы¹.

Участие вирусов в развитии длительно текущего воспаления ограничивается повреждением поверхностных клеток слизистой оболочки и нарушением местных защитных механизмов, которые открывают путь для проникновения бактерий в ткани и способствуют развитию бактериального воспалительного процесса¹.

Токсины, образующиеся в результате воспаления и в процессе жизнедеятельности микробов, вызывают не только интоксикацию организма, но и аллергические реакции. Разрушающиеся под действием микробов гланды, на которые реагирует иммунитет, по своей белковой (антигенной) структуре напоминают здоровую соединительную ткань. В результате вырабатываемые для борьбы с инфекцией иммунные белки проявляют свою активность не только в очаге инфекции, но и в собственной соединительной ткани различных органов – вызывают ее аутоиммунное воспаление. Каждое обострение хронического тонзиллита приводит к новому всплеску аутоиммунных реакций.

Кроме того, белковый состав некоторых микробов схож с клетками соединительной ткани³– это тоже провоцирует агрессию иммунитета к собственным белкам организма и усугубляет ситуацию. Последствиями хронического тонзиллита часто становятся различные проблемы сердечно-сосудистой, нервной системы, почек и кожи^1,3.

Формы хронического тонзиллита

Течение недуга может отличаться набором типичных симптомов и степенью их выраженности, и тяжестью интоксикации. В современной классификации выделяют две основные клинические формы:

Простая.
Токсико-аллергическая:

первой степени тяжести,
второй степени тяжести.

Компенсированная (простая) форма хронического тонзиллита

Проявления болезни ограничено местными признаками поражения миндалин. Во время обострения, которое случается 1-2 раза в год¹, появляются острые симптомы ангины: боль в горле, усиливающаяся при глотании, повышение температуры, слабость. В период затишья (ремиссии) все эти признаки исчезают, и проблемы обнаруживаются только при осмотре.

Местные симптомы хронического тонзиллита включают в себя:

небольшое увеличение и рыхлость тканей гланд;
наличие в единичных лакунах казеозных пробок или густого гноя, который выделяется при надавливании на гланду шпателем;
не проходящую красноту, отечность и утолщение небных дужек;
наличие сращений между дужками и миндалинами;
увеличение лимфатических узлов, расположенных у углов нижней челюсти¹.

В старой классификации простой вариант заболевания называли компенсированным хроническим тонзиллитом, поскольку общее самочувствие больного не страдает и нет никаких осложнений со стороны других органов и систем.

Декомпенсированная (токсико-аллергическая) форма

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита имеет две степени тяжести, которые отличаются выраженностью симптомов интоксикации и наличием осложнений. Изменения в миндалинах при этой форме такие же, как при простой.

При легком течении заболевания периодически наблюдаются умеренно-выраженные симптомы интоксикации:

периодическая слабость и недомогание, сниженная переносимость физических нагрузок;
внезапные небольшие подъемы температуры (субфебрилитет);
небольшая болезненность лимфатических узлов при их прощупывании;
иногда – ломота в суставах¹.

В период обострения симптомов и повышения температуры при хроническом тонзиллите могут появляться боли в суставах и в сердце. При этом никаких признаков поражения суставов и сердца не обнаруживается¹. Лабораторные исследование крови не выявляют никаких стойких изменений.

Вторая степень тяжести декомпенсированной формы заболевания характеризуется выраженными проявлениями интоксикации и аллергизации организма:

Длительными периодами субфебрилитета.

Болями в суставах и сердце вне обострения хронического тонзиллита (причем нарушения в работе сердца уже обнаруживаются при ЭКГ).

Стойкими изменениями в анализах крови, отражающими длительное течение воспаления, нарушения в работе почек, печени сердца.

В лабораторных анализах – отклонениями от нормы воспалительного характера в работе печени, почек, сердца, которые увеличиваются в период обострения и уменьшаются во время ремисии¹.

На этом этапе возможны осложнения местного и общего характера – со стороны сосудов, сердца, почек, кожи и других органов. Такой вариант заболевания принято называть хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Безангинная форма

По некоторым данным, 79% больных вообще не знают, что такое острая ангина³. Болезнь у них протекает практически без симптомов и обострений и ограничивается только изменениями в миндалинах. По своей сути это хронический компенсированный тонзиллит в самом легком своем проявлении¹.

Безангинная форма обычно не приводит больных к врачу и зачастую обнаруживается только при обследовании по поводу развивающихся осложнений ¹. В то же время, больной хроническим тонзиллитом заразен, поскольку является переносчиком патогенных микроорганизмов. В зоне риска – люди с ослабленным иммунитетом¹, беременные женщины, маленькие дети.

Вот симптомы, по которым можно заподозрить неладное: периодические неприятные ощущения в горле, гнилостный запах изо рта, повышение температуры до 37,4⁰ С, которое чаще остается незамеченным³. Развитие осложнений приводит к появлению болей в суставах и сердце, которые и становятся поводом для обращения к врачу³.

Выделение всех перечисленных разновидностей недуга представляет ценность с точки зрения выбора тактики лечения. В последней Международной классификации болезней (МКБ 10) хронический тонзиллит присутствует без указания особенностей его течения, что подчеркивает общность процессов, происходящих в организме, и высокий риск осложнений при отсутствии адекватного лечения.

Осложнения хронического тонзиллита

Осложнения при длительном воспалении гланд могут носить местный и общий характер.

hronich_tonzill_2.jpg

Распространение микробов за пределы миндалин может приводить к развитию местных осложнений, таких как:

паратонзиллит – разлитое воспаление тканей, окружающих гланды;
паратонзиллярный абсцесс – ограниченный воспалительный процесс, приводящий к формированию гнойника и требующий хирургического вмешательства;
воспалительные заболевания уха и носа.

Инфекция из пораженных миндалин может распространиться по организму, вызывая тонзиллогенный сепсис (заражением крови) и образование вторичных очагов инфекции в других органах.

Проблемы с горлом при хроническом тонзиллите – не самое страшное. С аутоиммунными, аллергическими и инфекционными процессами, происходящими в организме, связывают развитие таких заболеваний, как:

ревматизм¹;
ревматические артриты, или воспаления суставов¹;
ревматические пороки сердца, сопровождающиеся разрушением его клапанного аппарата¹;
системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие недуги, протекающие с поражением соединительной ткани кровеносных сосудов³;
болезни кожи, например, склеродермия и дерматомиозит, псориаз, экзема³;
гломерулонефрит, или воспаление почек^1,3;
заболевания нервной системы, к примеру, хорея, тики, дистония, паркинсонизм, некоторые эмоциональные расстройства³.

Лечение хронического тонзиллита у взрослых

Оно может быть консервативным и хирургическим, причем выбор между этими двумя видами зависит от формы заболевания, которую врач определяет в процессе диагностики.

depositphotos_408419486_l-2015.jpg

Лечение компенсированной формы хронического тонзиллита

При острых симптомах заболевания лечение такое же, как при обычной ангине.

Длительное простое воспаление миндалин в стадии ремиссии требует консервативной терапии, включающей:

1. Местная терапия: полоскание горла и промывание лакун, при этом местное использование антибиотиков не рекомендуется^1,3.

Промывание лакун – врачебная процедура, во время которой в лакуны с помощью обычного инъекционного шприца или специального прибора под давлением подается раствор, который вымывает скопившийся в них гной и пробки. В качестве промывных растворов используют препараты, обладающие антимикробным, противовоспалительным и противоаллергическим действием³. Всего проводят десять процедур один раз в 2-3 дня.
Полоскание горла дополняет процедуру промывания лакун, но не заменяет ее и не может использоваться в качестве монотерапии^2,3 для лечения хронического тонзиллита в домашних условиях. Для полоскания горла тоже применяются растворы антисептиков, например, ГЕКСОРАЛ^®, разрешенный к применению у взрослых и детей от 3 лет⁵. Основным действующим веществом препарата ГЕКСОРАЛ^® является гексэтидин. Это антисептик широкого спектра действия, активный в отношении большинства бактерий (в том числе бета-гемолитического стрептококка группы А), некоторых вирусов и грибов, проявляющих агрессию в отношении лимфоидной ткани миндалин⁵. ГЕКСОРАЛ^® помогает очистить гланды и уменьшает дискомфорт в горле. Для этого достаточно полоскать его два раза в день – препарат может действовать на протяжении 12 часов⁵.

2. Физиотерапия

Она включает УВЧ на область регионарных лимфатических узлов и тубус-кварц непосредственно на миндалины¹.

Антибиотики при хроническом тонзиллите назначаются только в случае стрептококковой природы заболевания. В дополнение к ней при резко сниженном иммунитете используют иммунокоррегирующие препараты ^2,3.

Курс терапии повторяют 2-3 раза с интервалом 3-4 месяца¹. Если эффекта нет или он недостаточен, ангины продолжают повторяться, и картина в глотке не изменяется в лучшую сторону, врач направляет на удаление миндалин^1,5 – тонзиллэктомию.

Лечение декомпенсированной формы 1 степени тяжести

Как и в случае с простой формой, начинают в консервативной терапии: промывания лакун гланд, полоскания горла и физиопроцедур. Если после 1-2 курсов (а чаще в течение двух недель) такого лечения врач не видит улучшения, проводится тонзиллэктомия⁵.

Длительно текущее воспаление в стадии декомпенсации, то есть его токсико-аллергическая форма 2 степени тяжести, – абсолютное показание к тонзиллэктомии^1-5.

Тонзиллэктомия

Хронический тонзиллит можно вылечить. Чтобы навсегда избавиться от него, удаляют гланды. Однако зачастую операцию откладывают, обосновывая решение участием этих образований в формировании иммунитета.

На самом деле, масса гланд составляет всего лишь 0,05% от общей массы лимфоидной ткани, которая обеспечивает системный иммунный ответ³. Функции защиты дыхательных путей от проникающих через рот и нос микроорганизмов берут на себя другие миндалины³: парные трубные и непарные язычная и глоточная. Более того, пораженные инфекцией гланды утрачивают свои функции¹ и превращаются в очаг инфекции, способный стать причиной тяжелый недугов.

Операция проводится в условиях стационара. Она подразумевает полное двустороннее удаление гланд вместе с окружающей их капсулой и чаще не требует общего обезболивания⁵.

Противопоказаниями к ней являются:

болезни крови, сопровождающиеся снижением ее свертываемости;
выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная и легочная недостаточность;
тяжелое течение гипертонической болезни;
проблемы с сердцем, такие как кардиосклероз со стенокардией⁵.

Операция должна быть отложена при необходимости лечения ОРВИ и других инфекций и сопутствующих заболеваний, обострение которых возможно в результате хирургического вмешательства.

Профилактика хронического тонзиллита

Уменьшить риск развития заболевания помогут:

Обращение к врачу и адекватная терапия в каждом случае возникновения ангины.
Своевременная санация полости рта: лечение кариеса, болезней десен и пародонта.
Профилактика и терапия ОРЗ и ОРВИ.
Санация носоглотки и борьба с носительством патогенного стафилококка и бета-гемолитического стрептококка.
Ограничение контактов с больными ангиной.
Укрепление иммунитета: закаливание, полноценное питание, витаминопрофилактика.
Избегание ситуаций, приводящих к снижению иммунитета: переохлаждения, стрессов и чрезмерных физических нагрузок, употребления холодных напитков.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Д.Л.Ялымова, В.В.Вишняков, В.Н.Талалаев, В.Н.Костюк. Хронический тонзиллит: диагностика, классификация, лечение. Справочник поликлинического врача. 2014; 08: с. 29-31.
Хронический тонзиллит. Справочник поликлинического врача. 2014; 09: с. 43.
Г.С.Мальцева. Хронический тонзиллит: актуальные вопросы (клиническая лекция). Consilium Medicum. 2011; 11: с. 32-38.
А.И. Крюков, Ю.В. Лучшева. Ангина и хронический тонзиллит: проблема выбора антибактериального препарата в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача. 2007; 04: с. 42-44.
Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ^® раствор.